一次3小时的停电，酿成了一场万人中毒的食品安全灾难

　　2000年的4月1日，新世纪的第一个愚人节，日本雪印乳业公司北海道大树工厂生产了830袋脱脂奶粉，其中的450袋检测合格被装运，剩下的380袋被回炉重造，成为了4月10日出厂的750袋奶粉中的一份子。
　　这些脱脂奶粉并不是直接售卖给消费者的，把新鲜牛奶脱脂加工成奶粉，在运往下一生产环节的工厂，成为奶制品的原料，这样既可以延长储存时间也可以节省物流成本。
　　6月20日，雪印大阪工厂接收到了两个多月前出厂的这一批奶粉，有278袋，它们被加工成了其他的产品，有雪印每日骨太（一种脱脂奶）、CalPower乳饮料等。
　　3天后，这些产品陆续出厂进入到超市卖场销售，如往常一样热销，毕竟雪印这个品牌在日本老百姓心目中还是有相当高的地位。
　　雪印当时与明治、森永并成为日本三大牛奶品牌，并且是三者中的老大。雪印品牌诞生于1925年，当时靠北海道的牛奶生产黄油和奶酪发家，一方面帮助北海道牧民解决鲜牛奶不耐储存的问题，一方面打破了进口贵价乳制品的垄断。
　　总之，日本百姓对雪印这个品牌是有信仰的，其余两大牛奶品牌亦然，几乎每个日本家庭都是这三者中其一的忠实客户，即便它们的产品要比同类产品贵一半。
　　就这么一个国民牛奶品牌，它出事了。2000年6月27日，大阪市的医疗卫生机构突然收到很多求助，基本都是呕吐、腹泻等食物中毒引发的症状。
　　第二天，报告的人数继续增加，而且不仅仅在大阪，在歌山县、兵库县也出现了食物中毒的患者，他们的共同之处除了症状，就是都喝了雪印牌的低脂牛奶。
　　虽然很多线索都指向了雪印的产品，但雪印乳业公司官方却不紧不慢否认连连，也被人认为是在和稀泥，一副不见棺材不落泪的态度。
　　很快，证据就来了，大阪府立公共卫生研究院在雪印牌的低脂牛奶中检测到了A型金黄色葡萄球菌肠毒素，并确定此为引发食物中毒的原因。
　　在证据面前，雪印乳业公司才作出决定，追回由大阪工厂生产的30万盒牛奶，而此时距最早的食物中毒报告已经过去了近一周，有超过10000人受害。
　　截止到7月10日，病患调查结果显示已经有14780人受害，至少有155人因此住院，还有一位84岁的老人因食物中毒导致的并发症而去世。
　　事件影响之大，波及之广，被称为二战之后日本最大的集体食物中毒事件。
　　那么，究竟发生了什么？
　　首先，是这批低脂牛奶的来源，从食物中毒患者所提供的信息来看，他们饮用的低脂牛奶有两种包装，分别是500毫升和1升的规格，两者的包装上都印有AHE，即来自于雪印乳业大阪工厂。
　　所以最初的调查一定是从大阪工厂入手，在对该工厂全面的卫生检查中，涵盖95处加工设备的检测，他们从止逆阀中抠出一块硬币大小的奶块，经化验证实含有金黄色葡萄球菌。
　　然而，这并不是问题的源头，真正的元凶正是开头所写的那些产自北海道大树工厂的脱脂奶粉。
　　在这批奶粉出厂的前一天，北海道大树工厂因当地大雪而停电停工，时间从上午11点开始持续了大概3小时左右。算上通电后重新调试的时间，在乳脂分离的工序中，脱脂的牛奶在2030摄氏度的环境中停留了4个小时。
　　由于乳制品的加工需要保持低温，停电后制冷设备也停工了，用于暂时储存剩余脱脂奶的大罐无法维持低温，整整6吨容量的牛奶暴露在室温中长达9个小时。
　　按照正常的逻辑，这一部分很可能已经变质的牛奶应该废弃处理，绝不应该重新投入生产。可是，工厂管理人员并没有这么做，可能的原因有二：一是当时北海道的天气寒冷管理人员放松了警惕，二是没有对微生物和毒素的基本认识。
　　工厂经理认为，即便这部分暴露于室温的牛奶有可能变质，但气温低加上后面有杀菌的工序，不太需要担心微生物污染的问题。
　　的确，牛奶处理中，高温杀菌的工序可以杀灭绝大部分微生物，恢复通电后生产出的830袋奶粉中也确实有450袋是通过了微生物的检测，包括金黄色葡萄球菌和大肠杆菌。
　　然而，高温并不一定能破坏微生物产生的毒素。就以金黄色葡萄球菌来说，80摄氏度30分钟即可被杀灭，但其产生的金黄色葡萄球菌肠毒素在沸水中30分钟仍能保持活性，需要在218248摄氏度下经30分钟才能使其毒性完全消失。
　　其实很多人都不太了解微生物毒素的危害，只是单纯认为把剩菜剩饭充分加热就能避免食物中毒，实际上在保存不恰当的情况下，常规的加热并不能完全避免食物中毒。
　　金黄色葡萄球菌广泛存在于自然界中，很容易过量滋生导致食物中毒，肠毒素的剂量仅需要1微克，所以它也是细菌性食物中毒的一种重要病原菌之一。
　　日常的食物中，最常检出金黄色葡萄球菌的是生鲜肉类，其次就是生牛乳，所以在牛奶加工厂中保持低温抑制细菌繁殖是非常重要的。
　　回到北海道的工厂，停电复产后的一批脱脂奶粉中有些虽然通过了微生物检测，但仍含有足够导致食物中毒的肠毒素，而对于那些连检测都没有通过的380袋奶粉，细菌超出标准10，却没有被销毁，而是回炉重造与合格的批次混合稀释，使指标数值达标。
　　但这还不算完，更绝的是当这些毒奶粉被送到大阪工厂后，工厂有4个产品共用同一个调配罐，任何一条生产线出现问题都会波及到其余三种。
　　后来还发现，大阪工厂还存在隐瞒和不按规章操作的问题，检测出金黄色葡萄球菌的阀门理应每周清洗，但实际情况却是最近一次清洗已经间隔了3周，而且并没有清洗干净。
　　所以，正如那句雪崩发生时，没有一片雪花是无辜的，酿成如此食品安全灾难，也不是一两个环节的问题，体现的是管理和意识不足。
　　更为戏剧性的是，在45年前，即1955年，当时雪印刚刚开始给日本的小学供应牛奶，就出现了大规模的葡萄球菌感染事件，有1936名学生中招。
　　雪印公司的套路和45年后如出一辙，先矢口否认，见到铁证后连连道歉，召回产品，连原因都一模一样，同样是因为工厂停电导致微生物繁殖。
　　45年后，市场不再如此宽容，尽管雪印迅速停产整改，又迅速复产，但商家和消费者已经对它失去了信心，超市拒绝销售，市民不敢购买，雪印乳业公司的业绩一落千丈，总裁引咎辞职。
　　之后，雪印集团子公司雪印食品又曝出用进口澳洲牛肉冒充日本国产牛肉的丑闻，彻底把品牌的好感都败光了，令人唏嘘。
　　说起来有些反直觉，我们一向认为日本对食品的监管极致严苛，诸如非百分百果汁不能用水果照片等规定已经为我们国人所知了。
　　雪印的牛奶事件影响了整个日本的牛奶行业，也有和上述类似的规定，只有纯正的牛奶能使用牛乳的商品名，而任何有添加其他成分的只能挂（Milk）的商品名。
　　实质上，没有哪个对食品问题如此重视的国家或地区，是没有经历过苦难的。日本也曾经历过森永毒奶粉事件、地沟油危机、不二家过期牛奶、白色恋人巧克力改保质期等等丑闻。
　　今天是特殊的日子，我们一定会关注到很多负面的报道，但请不要哀叹自己羡慕他人，只有不断发现问题，才能找到改进的方向，没有什么事能一步登天。
　　向红，周藜，廖春，陈刚。金黄色葡萄球菌及其引起的食物中毒的研究进展〔J〕。中国食品卫生杂志，2015，27（02）：196199。
　　徐振波，刘晓晨，李琳，李冰。金黄色葡萄球菌肠毒素在食源性微生物中的研究进展〔J〕。现代食品科技，2013，29（09）：23172324。
　　陈涤。雪印的磨难〔J〕。中国连锁，2012（01）：8891。
　　国外奶制品安全事件〔J〕。质量探索，2010（06）：55。
　　2000：日本雪印乳制品中毒事件〔J〕。中国防伪，2002（06）：19。
　　王大军。日本食品安全神话的破灭雪印牛奶骚动始末〔J〕。中国经贸导刊，2000（14）：41。
　　張田吉昭，中尾政之。雪印乳業乳製品集団食中毒事件。失敗百選。