医疗保障局关于开展全区养老服务工作的情况汇报

　　随着人口老龄化、高龄化和家庭小型化的发展，养老已经逐步成为全社会关心、关注的问题。为满足老年人专业化、多样化的养老服务需求，厘清政府、市场、社会和家庭的责任关系，不断完善养老服务工作，让老年人都能老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。按照《人大常委会办公室关于开展全区养老服务工作情况调研的通知》精神，结合我局工作职能职责，就开展全区养老服务工作作如下汇报：
　　一、政策支撑多措并举
　　（一）取消退休人员大额医保费
　　2018年开始我市出台《关于调整城镇职工大额医保费缴费政策实现退休人员医保待遇与用人单位缴费脱钩的通知》，2019年1月1日起，用人单位不再为退休人员缴纳大额医保费，即取消用人单位为其退休人员缴纳费率为1。5的大额医保费；以个人身份参加职工医疗保险的退休人员缴费期满并按月领取基本养老保险待遇的，其大额医保缴费标准，由原来的按当年缴费基数的1调整为与随用人单位参加职工医保的退休人员的大额医保个人缴费标准一致。2019年度为60元年（5元月）。吃政策的出台主要实现了两个目标，一是大大减轻了用人单位及个人身份参保退休人员负担；二是最大限度的保障了退休人员的合法权益，不再因原单位的经济状况影响退休人员医保待遇。
　　（二）长期护理保险实施在即
　　长期护理保险制度以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。目前我国在承德市、上海市、广州市、重庆市、成都市等15个城市为长期护理保险制度进行试点。原则上覆盖职工基本医疗保险参保人群，其中以长期失能参保人群为主。未来有医保就能实现养老，达到老有所依的目的。
　　按照《长期护理保险制度试点意见》，按照先职工、后居民，先试点、后推开原则，探索建立以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的护理提供资金或服务保障，与医疗保险相对独立、互相衔接的社会保险制度。作为长期护理保险试点前沿区县，将于今年底正式实施，目前我区各项准备工作已进入倒计时阶段。届时，符合待遇享受对象的失能人员可根据自身实际选择入住长护保险协议机构（以下简称协议机构）集中护理服务或由协议机构提供上门护理服务。
　　二、医养结合服务养老
　　2019年10月，国家卫健委与国家发改委、民政部、人社部等12部门联合印发《关于深入推进医养结合的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号），要求加大医保基金监管力度，厘清医疗卫生服务与养老服务的支付边界，明确医保基金只能用于支付符合基本医疗保障范围的医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用。《意见》提出厘清医疗卫生服务和养老服务的支付边界，是非常及时和必要的。
　　区目前有4家医养结合机构，分别是中医院周家坝分院、福安医院、上海文华医院、福鹏医院。
　　三、工作中的难点
　　4家医养结合养老机构在占比不算很大，接待能力也还十分有限。下一步我区将在深化医养签约合作、合理规划设置医养结合机构、加强医养结合信息化支撑、简化医养结合机构审批登记、鼓励社会力量举办医养结合机构、加强医养结合服务监管等方面加大力度，深入推进医养结合发展，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求。
　　医养结合自2016年试点以来，不少地方单位已经参与试点，但试点过程中暴露出一个明显的问题，即某些医养结合机构将养老费用用医保基金来报销（如：床位费），造成医保基金浪费，严重损害了其他参保人的权益，医养结合成为医保基金流失的新的漏洞。
　　某些医养结合机构，既是医保定点单位，又是养老机构，往往利用医养难以区分的便利条件，侵蚀老百姓的救命钱。比如，有的医养结合机构把一些不需要住院的老年人转为住院模式，再将生活照护等养老服务费用转为护理费等内容纳入医保进行报销。在我区开展的突击检查中，养老人员白天在医院住院治疗、晚上回养老院的现象十分突出，甚至部分养老人员就直接在养老院接受治疗。此类违规违约行为往往具有隐蔽性和欺诈性，目前主要依靠工作人员开展现场突击检查进行查处，由于人员设备等配备不足，医养结合正逐渐成为医保基金监管中的难点。
　　四、对策及建议
　　医养结合并非医养融合或医养一体，这本是一项服务民生的利民行为，却被一些人利用成为自己的敛财工具。作为医保从业者，为完善医养结合模式，强化医保基金监管，有以下几点建议。
　　一是严格执行医疗保障相关政策，强化协议管理。医疗保障部门将着力完善医疗机构开展养老服务的价格政策，收费标准原则上应以实际服务成本为基础，综合市场供求状况、群众承受能力等因素核定。在日常监管中，将持续加大监管力度，严格按照医疗卫生服务和养老服务的支付边界，即基本医保只能用于支付符合基本医疗保障范围的医疗卫生服务费用，不得用于支付生活照护等养老服务费用的原则开展监督检查，对于存在以医资养、以养盗医的医养结合机构，发现一起、查处一起、通报一起，绝不姑息。同时，加快推进长期护理保险试点。作为基本医疗保险制度的补充和延伸，长期护理保险与医疗保险相对独立、相互衔接，其本质是运用社会保险机制，以社会化专业护理为主，解决长期失能人员的基本生活照料和生活护理等问题，改善一人失能、全家失衡这一社会问题，让失能老人有尊严的安享晚年。
　　二是实行养老人员就医和定点医药机构服务行为全程监控。继续强化医疗费用计算机审核稽核系统，采取人机结合方式，充分发挥大数据的作用，实现互联网医保基金监管。利用计算机处理数据的能力，对养老人员的医疗信息进行比较分析，采取对照信息系统的费用明细，在患者出院前对现有的纸质病历进行审核，检查费用与清单是否一致，检验、化验单是否齐全，病历书写是否合规，用药收费是否合理等方面进行稽核。养老人员可以通过终端系统对药品、诊疗项目、住院清单、自付比例等进行自助实时查询，实现医保、参保患者对定点医药机构的实时监督。并建立健全监督考核机制，组织工作人员对医养结合机构服务行为进行定期和不定期检查，不仅要深入病房接受参保患者的咨询，耐心解答有关医疗保险服务政策，还要检查有无串换药品、空床、挂床、冒名顶替的现象，并将养老人员的意见及要求向定点医药机构反馈。
　　三是建立区域性协作监管机制。要整合监督检查力量，发挥监督检查工作的综合效力。要加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，形成工作合力。对查实的违规违法线索，及时通报相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。要积极引入信息技术服务机构、会计事务所、商业保险机构等第三方力量，有效充实医保基金监管力量。
　　2020年8月