血行不畅话瘀堵，聊聊活血化瘀的那些方子那些事（中）

　　上篇说到张仲景在其所著《伤寒杂病论》中汇总的八大类二十一首活血化瘀方剂，今天再来谈谈活血化瘀的另一达人王清任，以及他的八大活血逐瘀汤。
　　治瘀达人王清任！
　　谈瘀血就绕不开清代名医王清任，虽说王清任的著作《医林改错》备受争议，甚至有医林改错，越改越错之说，但是《医林改错》中提出的瘀血论，还是为大多数人所认可的，甚至包括了对中医屡有诟病的西医同行们，瘀血恐怕是中西医同行们能够接受的少数几种共同语言了。
　　中医自古就有百病多因痰作祟之说，但从王清任起，万病之源皆因瘀一说，便逐渐为广大中医同行们所接受，瘀血与痰饮逐渐成为中医学范畴内两大重要致病因素。
　　王清任在《医林改错》一书中，除了通过解剖尸体，对他认为的前世医书中不正确的脏腑认识，做以纠正外，另一重大贡献就是对气血有了一个崭新的认识。他认为，不论外感内伤，对于人体的损伤，皆首先伤于气血而非脏腑，和畅的气血为人体生命之源泉，气血不和则就会成为致病因素，首重气血，贵在畅行，因此调气和血就成了王清任的主要治疗手段，并取得的了不俗的临床疗效。
　　《医林改错气血合脉说》中言：治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤皮肉，所伤者无非气血。王清任对气血的认识，不是凭空而来，也是有渊源的，《内经素问调经论》曰：人之所有者，血与气耳，气主煦之，血主濡之。人体五脏六腑及四肢百骸的正常运转，除了依赖气的温煦和血的濡养，还要有赖于气血畅行，气血相随，各守其位。气血任何一方出现病变，或者气血的协调异常，均会导致脏腑及四肢百骸功能失常，从而导致多种疾病的产生。
　　《医林改错气血合脉说》亦言：气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚血有亏瘀，血亏必有亏血之因若血瘀，有血瘀之症可查，后有五十种血瘀症相互参考。简言之，就是说：气有虚实，实为邪实，虚为正虚；血有亏瘀，亏为失血，瘀为阻滞。王氏主张审气血之荣枯，辨经络之通滞，由此而倡导补气活血和逐瘀活血两大法则，就是著名的瘀血论。
　　在王清任的眼中，瘀血无处不在，又十分复杂难辨。除了痛、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代等典型症状外，王氏认为，凡痛不移处或诸痹证疼痛者；吞咽困难，有碍饮食者；饮水即呛者；呃逆无论轻重者；肚腹积块者；卧则腹坠者；乃至交节病作、身外凉，心里热之灯笼病、青筋暴露、肚大坚硬伴有午后潮热至晚尤甚之小儿疳证、经血三四月不见的妇女干劳、痘疮作痒等，甚至认为凡病夜间发作者多为瘀血之候。
　　使气血通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。王清任对瘀血是执拗的，当然，王氏辨瘀并非独执于瘀，其具体辨证方法都是有一定规律可循的，王氏逐瘀，不同于张仲景《伤寒杂病论》中按病性及六经辩证而施方，更多的是结合具体病位，据其病位以相应的逐瘀汤治之。
　　万病之源皆因瘀！
　　王清任创立的逐瘀汤中，除了我们最为熟悉的五大逐瘀汤（通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤）之外，会厌逐瘀汤、通经逐瘀汤在临床运用中，也是具有比较好的疗效。
　　同时，王清任认为，瘀血的产生，很多是由于正气虚，无力推动血液运行造成的，也就血瘀证中的虚中夹实证。由此，王氏单设一方补阳还五汤，加上上述的七大逐瘀汤，共是八大逐瘀汤，笔者按照人体解剖位置，从上至下，从内到外，按头、咽、胸、腹、少腹、四肢、皮肤的顺序逐一分解。
　　逐瘀开窍之法通窍活血汤！
　　1。通窍活血汤主治头面部的瘀血性疾病。
　　方药组成包括：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、老葱、生姜、大枣、麝香、黄酒。
　　王清任通过直观观察到颅腔及脑的形态与结构，提出了灵机记性不在心在脑，其所立通窍活血汤主治以头发脱落、耳聋、白癜风等头面部疾病为主。王氏认为，以上诸证皆血瘀所致，故统用通窍活血汤治之。
　　通窍活血汤因有麝香、黄酒的善行通达，善走头面四肢皮肤，为逐瘀开窍之法；赤芍、川芎行血祛瘀；桃仁、红花破瘀行血；老葱、鲜姜通阳宣发；麝香通窍醒神，散瘀止痛；黄酒温通脉络；大枣养血和营。通窍全凭好麝香，麝香在方中十分重要，诸药得此香，始能奏表里通经第一方之功。在临床中，眼底小血管堵塞造成的视力障碍，脑出血患者止血后的血块吸收，以及头面部的瘀血性疾病，都可以收到较好的治疗效果。
　　逐瘀利咽开音之法会厌逐瘀汤！
　　2。会厌逐瘀汤主治咽喉部位的瘀血性疾病。
　　方药组成：桃仁、红花、甘草、桔梗、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍。
　　本方由四逆散合桔梗汤、桃红四物汤加减而成。方中枳壳易枳实，去川芎加玄参而成。四逆散能调气血，利升降；桃红四物汤为养血活血方；桔梗汤乃利咽名方，桔梗亦能升降肺气，并佐柴胡、枳壳升降气机，引活血祛瘀药上达病所。去川芎者，因其辛温性燥，恐伤阴津；增入玄参，意在助生地以滋养柔润。该方对于咽喉部的各种疾病，尤其是针对慢喉喑，喉痹等属气滞血瘀者，效果尤佳。
　　逐瘀开胸之法血府逐瘀汤！
　　3。血府逐瘀汤主治心胸部位的瘀血性疾病。
　　方药组成：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、甘草、生地、柴胡、牛膝、桔梗。
　　血府逐瘀汤可以说是王清任八大逐瘀汤中知名度最高的一张方子，被后世医家列入中医十大名方之一，堪称古今活血化瘀第一方。王清任以膈膜为界，将人体分为上下两部分，膈膜以上满腔皆血，故名曰血府，也就是现代解剖学中的胸腔，血府逐瘀汤就是为血府瘀血阻滞而设立的。
　　心肺位于血府，因瘀血阻碍，心肺气机不利，血行不畅，气血循环、交换功能障碍，故可见胸痛、胸闷、夜卧不安、心慌等症状，而这些症状与现代冠心病、心律失常、慢阻肺等呼吸、循环系统疾病的症状很相似。从该方组方看，方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行，共为臣药。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。桔梗并能载药上行，兼有使药之用；甘草调和诸药，亦为使药。合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈，为治胸中血瘀证之良方。
　　逐瘀化癥之法膈下逐瘀汤！
　　4。膈下逐瘀汤主治膈下肝、胆、脾、胃、肠等部位的瘀血性疾病。
　　方药组成：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、枳壳、甘草、五灵脂、延胡索、香附、牡丹皮、乌药。
　　王清任立膈下逐瘀汤治上腹血瘀之症，主要范围可涵盖从肋弓到脐的大腹，从现代解剖学看，这些部位是包括肝胆脾胃等在内的腹腔脏器所在。方中桃仁、红花、五灵脂、赤芍、牡丹皮、延胡索、川芎、当归活血通经，行瘀止痛；香附、乌药、枳壳调气疏肝。与血府逐瘀汤相比，本方活血祛瘀之品较多，因而逐瘀之力较强，止痛之功更好。本方中之甘草所以用量较重，一则是取其调和诸药，使攻中有制；二则是协助主药以缓急止痛，更好发挥其活血止痛之能。
　　逐瘀暖下之法少腹逐瘀汤！
　　5。少腹逐瘀汤主治少腹及下腹部的瘀血性疾病。
　　方药组成：当归、川芎、赤芍、五灵脂、延胡索、小茴香、肉桂、干姜、蒲黄、没药。
　　少腹逐瘀汤是王清任为少腹瘀血所立，主治经、带、胎、产等生殖系统疾病，无论是女人的痛经、腹痛，还是男人的淋证疼痛，它都发挥着巨大的作用，又号称调经种子第一方。
　　本方以四物汤去地黄而参温经汤合失笑散而成。方中当归、川芎、赤芍行血调血；蒲黄、五灵脂、元胡、没药化瘀理气；肉桂、干姜、小茴香温经散寒。综观诸药有祛瘀温经，理气止痛之功。，本方调经，一般在月经当天服，连服3到5付，能令少腹子宫内瘀血因势下导，便于推陈出新，对于痛经和不孕不育患者，疗效很好。临床使用多加少量的附子，细辛，乌药，再配合片姜黄、鹿角霜，效果更佳。对于子宫肌瘤、卵巢囊肿，各种妇科的慢性炎症，都可以斟酌使用。
　　逐瘀开痹之法身痛逐瘀汤！
　　6。身痛逐瘀汤主治风湿痹阻兼有瘀血凝滞经络的周身疼痛类疾病。
　　方药组成：桃仁、红花、当归、川芎、没药、甘草、五灵脂、香附、川牛膝、羌活、秦艽、地龙。
　　王清任在《医林改错》中言：凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，总名曰痹症古方颇多，如古方治之不效，用身痛逐瘀汤，换言之，身痛逐瘀汤所治之症，既包括周身性疼痛，又可治疗某些特定病位的病痛，从其组方看，除桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀，没药、灵脂、香附行血气、止疼痛，牛膝补益肝肾，甘草调和诸药外，更兼有秦艽、羌活、地龙祛风湿、通经络，因而全方具有通经活血、祛风除湿功效。
　　逐瘀散毒之法通经逐瘀汤！
　　7。通经逐瘀汤主治毒瘀凝滞于皮肤血管所致的痘疮。
　　方药组成：桃仁、红花、赤芍、山甲、皂刺、连翘、地龙、柴胡、麝香。
　　通经逐瘀汤是用于治疗证见：痘形攒簇，蒙头覆釜，周身细碎成片，或夹疹夹斑，浮衣水泡，其色或紫、或暗、或黑，其症或干呕、烦躁、昼夜不眠等诸般逆形逆症。方中桃仁、红花、赤芍活血逐瘀，连翘、柴胡疏肝，清热解毒，地龙、山甲、皂刺疏通经络，麝香理气活血。在后来的临床实践中，这个方子也可以用于各种皮肤瘙痒证，还能治疗头痛和腹痛等疼痛病症。只要有瘀毒相搏，结于皮肤、血管、官窍的这个特点，都可以在通经逐瘀汤的基础上进行加减变化。
　　益气逐瘀之法补阳还五汤！
　　8。补阳还五汤主治中风之气虚血瘀证。
　　方药组成：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。
　　王清任认为，瘀血的产生，很多是由于正气虚，无力推动血液运行造成的，也就血瘀证中的虚中夹实证，中风之后，正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼斜。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王氏所谓因虚致瘀。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，共为佐药。
　　上述八大逐瘀汤，皆以活血逐瘀为要，但各有其特点：
　　通窍活血汤善走头面，为逐瘀开窍之法；
　　会厌逐瘀汤走咽喉，为逐瘀利咽开音之法；
　　血府逐瘀汤开胸散结，为逐瘀开胸之法；
　　膈下逐瘀汤侧重上腹，化瘀理气，为逐瘀化癥之法；
　　少腹逐瘀汤侧重下腹，温经化瘀，而为逐瘀暖下之法；
　　身痛逐瘀汤侧重肌肉关节，逐瘀散风，为逐瘀开痹之法；
　　通经逐瘀汤侧重血管皮肤，逐瘀解毒，为逐瘀散毒之法；
　　补阳还五汤专攻中风后遗诸症，益气通络，为益气逐瘀之法。
　　八大逐瘀汤，虽本于桃红四物，但各有法度而不雷同，用于临床，如方证对应，每每效如桴鼓，王氏之功，实不可淹。
　　活血逐瘀之法，始于仲景，兴于清任，除《伤寒杂病论》、《医林改错》收录之方外，仍不乏良方，笔者不才，试择录临床应手之方及临床偶得，下篇继述。