违章使用气动绞车致死事故教训

　　厉华王玉震
　　2009年10月9日，中国石油化工集团公司河南石油勘探局钻井工程公司70832HN钻井队钻井二班正在新疆塔河工区TP61X井进行起钻作业。27岁的井架工耿军和往常一样，站在二层平台上操作着。下午16点50分，当起至第124号钻具时，耿军违章使用二层平台上的气动绞车，用系在气动绞车手柄上的拉绳进行远程操控，并随钻具向气动绞车方向移动。当钻台上操作人员将钻具放入钻杆盒后，耿军松开气动绞车手柄上的拉绳，然后卸掉气动绞车钢丝绳尾端的钩子。但是，在推动第124号钻具入指梁时，耿军的脚不慎绊住气动绞车手柄上的拉绳，致使气动绞车启动。忙乱之中，他又将安全带尾绳甩在气动绞车滚筒上，随着滚筒转动，安全带尾绳被卷入滚筒，迅速将耿军拉倒在气动绞车滚筒与二层台护栏板之间，导致耿军多发性肋骨骨折，多脏器损伤，功能衰竭，在送往医院途中死亡。这起事故造成直接经济损失13。5万元。
　　事故原因
　　事故发生后，中国石油化工集团公司安全环保局会同河南石油勘探局有关部门组成联合调查组，对事故现场进行了勘查，对相关人员进行了调查取证，经过详细的综合分析，最终认定该事故是一起违章操作导致的人身伤害死亡事故，系因习惯性违章操作所引起的责任事故。
　　井架工耿军违章操作是事故发生的直接原因之一。联合调查组在勘查事故现场中了解到，该钻机二层平台上安装的气动绞车（QJ0。5SM）属于一种小型助力设备，根据厂家提供的使用说明和钻井队的规定，只有在拉动质量较大的钻铤时才允许使用。正确使用方法是一人操作绞车手柄，一人推扶钻铤入指梁。当班起钻作业时，所起钻具是5钻杆，拉动这种钻具入钻杆盒无需使用气动绞车助力，且一人操作也为规定所禁止。而耿军为图省力，不仅违章使用气动绞车，而且违章使用拉绳进行远程操作，致使在推钻具入指梁时不慎绊住拉绳，导致绞车非正常启动，是事故发生的主要直接原因。
　　安全带系挂位置不合理是事故发生的另一直接原因。事发前，耿军在井架二层平台操作时，虽然按规定佩戴了安全带，但安全带尾绳系挂在井架工操作台的右侧栏杆上（平行于井架工运动方向），使得安全带尾绳可以在栏杆上自由移动，等于加大了尾绳长度，过长的安全带尾绳加大了误入气动绞车滚筒里的风险，因而在气动绞车非正常启动时，导致安全带尾绳卷入了气动绞车滚筒。
　　随着调查的深入，联合调查组还发现，井队领导和钻井操作人员习惯性违章是事故发生的根本原因，间接导致了事故的发生。从现场绳子的新旧度、磨损度以及拴系的紧固度来判断，在气动绞车的操作手柄上拴系拉绳绝非耿军个人的一次行为，各班井架工早已约定俗成，井队领导也视而不见，为事故的发生埋下了祸根。
　　从技术角度看，气动绞车设计存在缺陷是事故发生的又一原因。二层平台上配套的QJ0。5SM型气动绞车，滚筒设计转动速度为12mmin，在此速度下滚筒可不配套设计护罩。但从现场勘察情况看，滚筒转动速度远远大于设计转速，滚筒应该配套护罩。
　　调查还发现，设备操作规程存在缺陷也是事故发生的原因之一。钻井工程公司2009年4月修订发布的《钻井设备安装、使用、维护保养规定》中，虽然有《气动绞车操作规程》，但没有明确起下钻具作业时使用二层平台气动绞车的操作程序，无法指导现场的安全操作。
　　整改和预防措施
　　该事故暴露出企业生产现场安全监督管理不到位，职工安全意识低下、三违现象还很突出、基础管理还不扎实等问题。为了防止同类事故再次发生，中国石油化工集团公司安全环保局要求各单位迅速将该事故情况传达到全体员工及本单位管辖范围的承包商、劳务人员，并开展以下几项活动，以杜绝类似事故重复发生。
　　一是加强安全培训教育。利用事故案例进行教育，增强员工的安全防范意识。严格新职工入厂教育培训，坚持经常性安全教育，要把《安全生产禁令》等安全生产制度、安全操作规程、岗位风险识别与防范措施等作为主要培训内容，认真组织培训，严格考核，提高全体员工安全意识与安全技术素质。
　　二是强化现场监督管理。各单位要加强对现场监督检查；操作人员巡回检查要及时、到位；要狠反三违行为，使严格按标准操作成为员工的行为习惯；要努力创建标准化作业现场，设备设施要完好、配套，各类安全附件要齐全、有效，资料台账要完整、真实。
　　三是修订完善安全操作规程。按照我要安全主题活动要求，进一步修订完善安全操作规程，做到有章可循。要以新装备、新工艺、新技术的使用为重点，进行认真深入检查，全面梳理，及时修订完善安全操作规程，提高其针对性和可操作性，规范操作行为。
　　四是严肃问责。按照集团公司安全生产禁令等有关规定，加大事故问责力度，修订企业安全问责制度。通过严格的检查考核、责任追究、狠反三违，不断强化HSE执行力度，促进各项规章制度和安全生产责任制在各个层面的落实。
　　编辑韩颖