跑道入侵

　　1991年2月1日，在繁忙的美国洛杉矶国际机场，美国航空1493号航班在降落时发生爆炸。然而，悲剧远不止如此，在搜救过程中，还发现了另一架小型特快专线飞机的残骸
　　1991年2月1日，在美国洛杉矶国际机场，一架美国航空1493号航班刚着陆即发生爆炸，尽管部分乘客得以生还，仍造成20人遇难，2人重伤。于此同时，在搜救过程中，救援人员发现了另一架天西航空569号航班预定飞往加利福尼亚州帕姆代尔的费查尔德特快专线飞机残骸，该飞机上共有12人，无人生还。
　　起因在于跑道入侵
　　美国国家运输安全委员会（NTSB）派遣调查组前往洛杉矶国际机场。调查人员发现，这起事故的起因是两架飞机同时出现在一条跑道上，即24左跑道上。
　　从1990年开始，跑道入侵就是美国国家运输安全委员会要解决的首要问题之一，这也是航空界要解决的重大问题。跑道入侵，具体来说，就是指其他飞机、车辆等异物出现在飞机起飞或者降落的跑道上。
　　回看历史，最严重的客机空难就发生在跑道上。
　　1977年3月，在西班牙加那利群岛特内里费岛，两架波音747客机在跑道上相撞，造成583人死亡。
　　1990年1月，一架波音727客机在亚特兰大市降落时与一架比奇空中国王100相撞。
　　1990年，在底特律，另一架波音727撞上了载有44人的DC9型飞机。
　　为何会发生跑道入侵？据调查人员了解，通常是由于现有的系统故障导致。比如指令没有得到遵守，或者是由于工作人员的疏忽。
　　为什么同一跑道会同时出现2架飞机？调查人员要找出原因。由于美国航空1493号航班上燃料太多，大概有2700kg、3700L的燃油，在飞机残骸中搜索十分危险。因此在事故发生后24h内，调查工作几乎陷于停滞状态，直到消防部门宣布现场安全才开展了调查工作。
　　灾难致因
　　调查组的调查有两个目的：第一，弄清楚撞击的原因；第二，弄清楚为什么有这么多乘客没能逃出燃烧的飞机。调查人员分组开展工作：一部分在事故现场调查分析飞机残骸，一部分则负责检查空中管制过程。
　　调查发现，美国航空1493号航班紧急出口的一扇舱门扔在了机舱内，这在一定程度上挡住了出口。一般情况下，按照逃生指示卡，会告诉乘客应该把逃生门丢出去，但事故现场的机舱右侧，机翼上方出口附近，部分逃生路线被舱门堵住了。调查人员推断，正是这个错误，导致许多乘客无法逃生。由于找不到出路，他们最终被客舱内的毒烟熏死了。
　　调查人员想要知道，在事故发生前，飞行员接受了哪些指示。在关键时刻，飞行员都说了些什么，他们有没有遵照指示办事。
　　然而，天西航空特快专线没有安装驾驶舱语音记录器。关于天西航空特快专线的通话记录只有塔台录下的无线电通话。
　　通过空中交通管制录音带和美国航空1493号航班驾驶舱语音记录器，调查人员试图弄清，相撞的2架飞机到底哪架被允许使用24左跑道。通过收听空中交通管制录音带发现，天西航空特快专线飞行员完全是遵照指示办事。
　　调查人员进一步研究录音。空中交通管制录音带显示，本场交通管制员同时指挥天西航空特快专线和美国航空1493号航班使用24左跑道。而当时美国航空1493号航班，获准降落在天西航空特快专线正就位等待的跑道上。并且，天西航空特快专线已在24左跑道上停留1min7s。
　　调查人员想知道飞机坠毁时本场交通管制员在做什么，于是查看了其当时指挥的其他航班。
　　调查发现，事故前不久，该交通管制员由于试图与将要滑行穿过24左跑道的西翼航空5006航班取得联系而分心，而其负责的航班远不止这一架。
　　在美国航空1493号降落前1min，该交通管制员又收到西翼航空5072号航班的消息。然而该交通管制员却找不到这架飞机的进程单，根本不知道这架飞机是从哪儿来的。
　　作为本场管制员，为什么认不出自己负责的飞机？
　　调查发现，天西航空特快专线飞行员等待起飞许可时，该管制员正忙于寻找另一架飞机西翼航空5072号航班的飞行进程单。在其回到岗位之前，美国航空1493号航班从后方撞上了天西航空特快专线。
　　调查人员认定，在洛杉矶国际机场的撞击事故中，人为疏忽是重要原因。在许可美国航空1493号航班着陆时，本场管制员忘记了天西航空特快专线正在跑道上等待起飞。
　　然而，调查人员认为，事故不会是一个人的失误造成的，可能还有其他原因。
　　在查看了控制塔台在事故发生前几周的每日例行工作后，调查人员似乎找到了答案。
　　研究与改进
　　美国洛杉矶国际机场是国际旅游枢纽。对飞行员来说，在洛杉矶国际机场降落是一项挑战。机场周围的飞行通道往往十分繁忙，平均每50s就有一架飞机起飞或降落。
　　洛杉矶国际机场也是航空系统中众所周知的、跑道入侵最严重的机场之一。据统计，过去4年来，飞机差点相撞共有33次，平均每1个半月就有1次。而就在这起事故发生7个月前，洛杉矶国际机场险些发生另一场灾难。降落中的DC10从等待起飞的空中客车的上方飞过。洛杉矶国际机场管制员提供的资料表明，由于那次差点发生事故，他们向上级提出：控制塔台人手不足。
　　洛杉矶国际机场管制员还指出，由于有个灯柱挡住视线，管制员看不到北部跑道的周边地带。调查人员证实了这一现象，他们发现，空中交通管制员的视线，被一个发光的灯柱给挡住了，这个灯柱是机场停机坪的夜间照明设施。
　　对于本场管制员来说，其或许看不到在跑道上等待的天西航空特快专线。调查人员转向了能辅助管制员察觉这架被遗忘飞机的其他工具。
　　地面雷达，一般是在能见度低的情况下使用。地面雷达可以显示在机场内移动的所有飞机和地面运输工具。本场管制员可以用地面雷达，在搜索范围内直观地确认某架飞机是否位于某一飞行员所说的位置。然而，在事故当晚，地面雷达系统出了故障。
　　调查人员了解到，就在事故发生4天前，洛杉矶国际机场的官员已正式要求美国联邦航空局优先修理地面雷达。
　　洛杉矶国际机场曾经研究发现，雷达驱动器的某些部位有环形齿轮，还有正齿轮，这些零部件必须在机械厂制造。而雷达天线随时都在转动，所以，这些零件不可避免地会出现磨损。于是，洛杉矶国际机场预定在1988年进行系统更新，但是，到了预定的更新时间，新设备却迟迟不到，雷达系统的升级计划被一拖再拖。
　　因此，地面雷达出现故障，视线又被刺眼的灯光挡住，本场管制员的确很难发现自己的失误。
　　为什么美国航空1493号航班飞行员没有看到跑道上的天西航空特快专线，从而放弃降落？
　　和其他飞机一样，天西航空特快专线也配备了提高自身可见度的灯具，翼尖和机尾有频闪灯，机翼上有航行灯，垂直稳定翼顶端还有防碰撞的彩色信号灯。然而，这家航空公司的操作程序是：取得起飞许可后，才能打开频闪灯。
　　天西航空特快专线尚未获得起飞许可，因此，在跑道上等待时，飞行员打开的只是机翼上的航行灯和尾翼上的防碰撞信号灯。
　　接着，调查人员模拟美国航空1493号航班飞向24左跑道的情况。模拟显示，由于天西航空特快专线的灯光颜色和亮度与跑道照明灯相同，美国航空1493号航班的飞行员根本看不到它。特别是防碰撞信号灯，在一片灯光中，飞行员根本意识不到它的存在。
　　在美国国家运输安全委员会发布的事故报告中，管制员的疏忽只是跑道撞击事故的原因之一。报告也指出了洛杉矶国际机场空中交通管制设施的系统故障。
　　事故发生后很长时间，洛杉矶国际机场空中交通管制设施才得到升级，出故障的地面雷达最终得以更换。每架飞机起飞、降落，或者在滑行道、跑道上滑行，都有呼叫标识和机型提示。塔台内，飞行进程单的处理方式也发生了变化：地面管制员先整理飞行进程单，再交给本场管制员。
　　事故发生5年后，洛杉矶国际机场又建了一座空中交通管制塔台。新塔台比原来的高几十米，大3倍，管制员不会被其他设备阻碍视线。
　　飞机灯光的新规定也被提上日程。在飞机滑上跑道前，飞行员必须打开所有的灯。
　　尽管如此，洛杉矶国际机场的跑道入侵率仍在上升。事故发生10年后，洛杉矶国际机场的跑道入侵问题仍比美国其他机场严重。他们的跑道入侵数达到了两位数，几乎每年都有严重的跑道入侵事故，2007年，跑道入侵数甚至达到了21次。
　　为彻底解决这一问题，美国联邦航空局开始设计新的跑道灯光系统，这种系统能让地面上的飞机更易识别。跑道状态灯系统，是安装在滑行道的一系列跑道入口的照明灯，以及安装在跑道上的起飞等待灯。这是全自动系统，是跑道和滑行道上的一系列红色灯光。这种灯光能提醒飞行员跑道上有其他飞机。
　　跑道状态灯发出红光，飞行员就知道不安全，车辆司机也会知道穿过或进入哪条跑道不安全。当有架飞机降落或起飞，而跑道上又有其他飞机时，跑道状态灯就会发出红光。启用跑道状态灯是防止跑道入侵、防止发生严重跑道入侵事故的最有效手段之一。
　　2009年4月，洛杉矶国际机场安装了这一系统。达拉斯沃尔斯堡机场和圣迭戈机场也安装了这一系统。
　　截至2011年，美国各地的机场已全部安装跑道状态灯。
　　编辑秦运巧