张锡纯医案一则评论与众探讨

　　作者许宝峰
　　张锡纯为民国一代大医，直至现代在中医界仍有巨大的影响力，其所著《医学衷中参西录》被时人誉为近代第一可法之书，此书大气磅礴，用药不同凡响，也是本人学医的案头必备之书，每每阅读，都能开卷有益。
　　曾阅读张锡纯一则医案，其病颇为复杂，经数次诊治，才得以痊愈。故结合张仲景，李克绍之论述，提出一点拙见，希望能够得到大家的批评指导。
　　张锡纯治疗泄泻案选自《医学衷中参西录》，山西科学技术出版社，253页，龙眼肉解下。此案治疗颇为反复，为了阅读方便，本人将原案，分段叙述，加入（1）（2）（3）等序号，原文字不变。
　　一妇人年四十许，初因心中发热，气分不舒。（1）医者投以清火理气之剂，遂致泄泻不止。（2）更延医投以温补之剂，初服稍轻，久服则泻仍不止。一日夜四五次，迁延半载以为无药可医。（3）后愚为诊视，脉虽濡弱而无弦数之象，知犹可治。但泻久身弱，虚汗淋漓，心中怔忡，饮食减少，踌躇再四，为拟方用龙眼肉、生山药、炒白术各一两，补脾兼补心肾，数剂泻止，而汗则加多。（4）遂于方中加生龙骨、生牡蛎各六钱，两剂汗止，又变为漫肿。（5）盖从前泻时小便短少，泻止后小便仍少，水气下无出路，故蒸而为汗，汗止又为漫肿也，斯非利小便使水气下行不可。特其平素常觉腰际凉甚，利小便之药，凉者断不可服，遂去龙骨、牡蛎，加椒目三钱，连服十剂全愈。
　　案评：
　　（1）这是一则腹泻案，古代又有下利的称呼，其治疗措施，《伤寒论》第159条有云：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。
　　这说明由于误下，而造成利不止的病，在下焦有二种不同的问题：一个是大肠滑而不收，用赤石脂禹余粮；另一个是水谷不别，小便不利造成的，就利尿。
　　所谓，理中者理中焦，治胃虚寒，此利在下焦，反复大下，使大肠失去收涩。在下焦，应用赤石脂禹余粮汤主之，此为收敛固肠的办法。吃此药还不止，是水谷不别了，当利小便，故此时必有小便不利，一利小便就好了。
　　（2）著名中医临床学家李克绍关于腹泻总结有十法：渗利、升提、清凉、疏利、酸收、甘缓、固涩、健脾、温肾与平肝。其各自的应用要点如下：
　　1、渗利法：大便稀薄如水泻，小便短少，腹部胀满，没有里急后重感，也没有脓血混杂。这样的腹泻，病灶一般在小肠。
　　2、升提法：稀便中夹有气体，泻下泡沫，排便时连续有排气声响，可能见浮脉。
　　3、清凉法：用于热泻。热泻的特点是：大便的时候觉得肛门灼热，粪门弹响连声，粪色深黄，酸臭难闻，小便赤短。
　　4、疏利法：肠道内有陈旧性未消化、未排泄净的食物、瘀滞或粪块。
　　5、甘缓法：腹泻次数多，可能每天数十次，而且一觉得要大便，就必须急忙奔向厕所，稍一晚了就跑不及。
　　6、酸收法：腹泻的时间太久，虽然不是急不可待，却也频繁入厕，粪便量不多，也没有热痛酸臭等症状。
　　7、固涩法：固涩法和酸收法有些相似。二者的主要区别是：周身无力，频泻量少，正气耗散的，用酸收法，以酸味药为主药；肛门下坠，或兼脱肛，虚坐努责，是大肠已滑，用固涩法。
　　8、健脾法：大便稀溏，又兼身体疲倦懒惰，食欲不佳，腹部发满，就是脾脏虚弱。
　　9、温肾法：大便溏泄，饮食少，全身懒倦，兼有四肢发凉，脉沉细弱，大便清稀象鸭粪一样，或者每天在天明之前五更的时候，按时腹泻。
　　10、平肝法：凡腹泻而兼有痉挛性腹痛，脉弦。
　　（3）回归此案初诊，医者因其心中发热，气分不舒，投以清火理气剂而致泄泻不止。
　　（4）二诊之医，处以温补之际，当然是考虑到其用清火理气之剂之诱因，故处以温补之方，似乎也属于常理，并无不妥之处。
　　（5）服用二诊之药，久服泻仍不止，一日夜四五次，可见其温补之乏效。
　　（6）张氏初诊，察脉濡弱，虚汗淋漓，心中怔忡，饮食减少，知其心脾两虚，故处以补脾兼养心之白术、山药、龙眼。白术、山药皆有健脾之功，山药另有涩肠之效，龙眼补血养心，属于对症治疗。
　　（7）张氏二诊，泻止汗多，故用龙牡收涩止汗。
　　（8）张氏三诊，汗止而漫肿，乃思从前泻时小便少，泻止后小便仍少，水气下无出路，故用渗利之法，因腰际觉凉，故不用寒凉之利小便之品，而去龙牡，加椒目利小便，合前药则为：白术、山药、龙眼肉、椒目。
　　（9）综合来看，本案可以说反复曲折，看似轻微的一个腹泻症，却数易其方，联系张氏最后之结论及李克绍腹泻治法，此当为凉药导致水谷不别故，辨证眼目在于小便短少。利小便之法，当为首先考虑的治法，其被人忽略。
　　（10）关于利小便实大便，历史上曾有著名的一例。记录如下：宋代文学家欧阳修，得了急性腹泻，请太医院里的国医治疗，丝毫没有效果。他的夫人对他说，市集上有人卖治腹泻的药，三文铜钱一帖，服过此药的人，都说效果很好，咱何不买一帖吃吃看。欧阳修说，咱们这些人的体质，和劳动人不一样，他们敢吃的药，我们却不可轻试。可是夫人瞒着他买了一帖，搅在国医处方的药剂中，给欧阳修服下。只服了这一剂药，欧阳修的腹泻就完全好了。治好之后，他的夫人才把详情对欧阳修讲了，欧阳修也着实佩服，便把卖药人叫来，答应用很高的代价请他传方。卖药人最初不肯传，经欧阳修百般动员，才说：这方是车前子一味，碾成细末，每服6克，搅在稀米粥里服下。
　　（11）伤寒论159条论下法导致下利不止，同样寒凉过度也会造成下利不止。
　　（12）张氏所论，患者平素腰际凉甚，利小便之药，凉者断不可服，但是椒目苦、辛、性寒。张氏寒凉之说究竟是指泽泻，猪苓、薏苡仁等清热利湿之品，又或者指五苓散之方，不得而知。
　　（13）以此案而言，本人以为二诊当用五苓散加一味车前子，利小便实大便，不知同道以为何如？
　　（14）本人曾亲自实验车前子治腹泻之神效。一次本人患食积之症，乃服用含有大黄，槟榔之四消丸，因其为中成药，力度觉其不足，故服用五包，半夜即开始腹泻不止，遂用车前子一味，浓煎之后服用，车前子浓煎之后，其汤粘稠，故有涩肠之功。须臾之后，即得小便，腹泻即止。后实验数人，察其主证，无小便或者小便少，投之即效。
　　浅陋之言，不足以称高明，希望同道诸位批评指教。