央视大火原因调查

　　杨璇
　　2010年2月11日，各大媒体报道国务院对中央电视台新台址园区文化中心29火灾事故等3起特别重大生产安全事故的调查处理报告作出批复，认定3起特别重大生产安全事故均为责任事故，决定分别给予93名事故责任人党纪、政纪处分，另有58名涉嫌犯罪的责任人已被移送司法机关，依法追究刑事责任。
　　中央电视台29特别重大火灾事故造成直接经济损失1。6亿元。在救援过程中1名消防队员牺牲，6名消防队员和2名施工人员受伤。国务院认定这是一起由于建设单位违反规定组织大型礼花焰火燃放活动，施工单位使用不合格材料，监理单位监理不力，有关政府职能部门监管不力导致的责任事故，71名事故责任人受到责任追究。其中，中央电视台副总工程师、央视新址办主任徐威等44人已被移送司法机关追究刑事责任；对新台址建设工程办公室罚款300万元。
　　2010年3月3日，国内各大媒体又刊发了一条新闻央视新址大火案已被北京市第二中院正式受理，央视大火案首批21名被告名单已全部公布，该案于3月底开庭审理。央视新址办主任徐威被列为第一被告人，浏阳市三湘烟花制造公司股东刘发国紧随其后。央视新址办副主任王世荣、央视国金公司副总经理兼总工程师高宏分别被列为第三和第四被告人。
　　至此，这场经年未了的大火，终于停息了，但是事故造成的惨痛代价仍然令人心有余悸。记者就这场事故的原因、特征、教训等问题，采访了国家安监总局本次事故调查组成员，了解了央视大火事故的前后始末。
　　元宵夜的大火
　　2009年2月9日，适逢元宵佳节，这天也是北京市五环内许可燃放烟花爆竹的最后一天。晚上8点15分，正是万家团圆的时刻，位于北京市朝阳区光华路的中央电视台新址园区文化中心（以下简称央视新址）却突然燃起了熊熊大火，大火持续燃烧了6h，引得一些邻近小区惊慌的居民纷纷跑出了家门观望。
　　当日20时27分，北京市公安局消防局119指挥中心接到火灾报警，先后共调集了27个消防中队、85辆消防车、595名消防官兵前往央视新址进行扑救。至当日23时58分，起火的文化中心外部明火被基本扑灭。到次日凌晨2时许，大火才被彻底扑灭。火灾扑救过程中，共抢救疏散现场及周边群众800余人，事故造成1名消防队员因吸入过量毒气牺牲，另有6名消防队员、2名施工人员因吸入高温烟气导致呼吸道吸入性损伤。筑物过火过烟面积2万1333m2（其中过火面积8490m2），直接经济损失1亿6383。93万元。
　　起火的文化中心位于央视新址园区的西北角，于2005年3月16日开始施工，2006年12月底主体结构封顶。文化中心的建筑面积为10万3648m2，主体为钢筋混凝土结构，外立面以钛锌板、玻璃、复合铝板等组成幕墙装饰。建筑设计高度159。68m，共32层，其中地上30层、地下2层。火灾发生时，幕墙工程已大部分施工完毕但尚未验收，文化中心处于内部装修施工阶段。
　　事发元宵夜，起火处又是备受瞩目的央视新址，这场大火引起了全社会的关注。人们一直在追问：大火究竟是怎样烧起来的？
　　大火是怎样燃烧的
　　从事故调查组调查报告中得知，早在2008年12月，央视新台址工程业主委员会及新台址建设工程办公室（以下简称央视新址办）主任徐威就决定在元宵节晚上举办焰火燃放活动，并委托其朋友联系燃放事宜，此后又通过宋哲元等人，联系到湖南浏阳三湘烟花制造有限公司（以下简称三湘公司）的股东刘发国，商定由三湘公司提供烟花并负责燃放。
　　2009年2月3日晚，湖南省浏阳市三和物流公司将烟花及燃放设备，从浏阳运至河北省永清县供销社鞭炮日杂经营处仓库暂存。2月6日下午，刘发国委托宋哲元运送烟花进京，为逃避沿途检查，刘发国还给了宋哲元两张从湖南到内蒙古的烟花运输许可证。2月7日凌晨2时许，烟花运抵央视新址施工工地。
　　应刘发国要求，徐威安排央视国金工程管理有限公司（代表中央电视台负责新台址建设工程的项目管理实施工作）工程部经理胡德斌，协调施工单位为燃放活动提供脚手架、梯子、电线等相关设施，并帮助三湘公司搭设燃放架。现场布设了各种规格的礼花弹和组合烟花，包括4in、5in、6in礼花弹600余发，其中6in礼花弹的爆炸高度为150m180m，覆盖直径为100m130m。各种焰火制品摆放在东西长40m、南北长45m的区域内，这些焰火距文化中心的最近距离仅为30m。
　　2009年2月9日晚20时，央视新址办副主任王世荣启动了燃放活动。绚烂的烟花使路过的司机纷纷停车观看，周围小区的居民也都表示电视里晚会根本听不见声，都趴到窗台上看烟花了。
　　但是，这股兴奋劲儿没有持续多久。大约15min之后，现场就有人看到北配楼顶楼冒起了烟。
　　当天央视还特意安排了4台摄像机跟踪拍摄整个燃放过程，这为事故调查提供了充分的证据。现场目击者及录像资料证实，礼花弹在空中炸开后燃烧的星体高度明显高于文化中心主体高度，并且在空中呈弧线落至文化中心主体建筑的顶部。据事故调查报告称，20时15分左右，文化中心顶层的门式造型顶部呈冒烟至初起明火形态。
　　一场震惊全国的大火就这样熊熊燃烧起来。
　　事故原因调查
　　火灾发生后，根据国家有关法律法规，经国务院批准，2009年4月9日成立了由国家安监总局副局长梁嘉琨任组长，国家安监总局、监察部、公安部、住房城乡建设部、国家广电总局、国家统计局、全国总工会、北京市政府有关负责人和相关人员参加的国务院中央电视台新址29火灾事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，分析了事故特征，并且提出了事故防范和隐患整改措施建议。
　　事故调查报告显示，央视新址办违反烟花爆竹安全管理相关规定，未经有关部门许可，在施工工地内违法组织大型礼花焰火燃放活动，在安全距离明显不足的情况下，礼花弹爆炸后的高温星体落入文化中心主体建筑顶部擦窗机检修孔内，引燃检修通道内壁裸露的易燃材料引发火灾。
　　这是引发事故的直接原因，但还不是全部。
　　这是一场责任事故，国务院已批复的央视大火调查处理结果这样认定。据事故调查组成员介绍，央视大火事故有2个方面的间接原因。
　　不合格的保温板为火灾埋下隐患。事故发生后，事故调查组于2009年5月6日、6月26日、7月9日、8月13日分4次提取了文化中心不同部位残存的保温板，委托国家建筑材料测试中心和公安部消防局四川火灾物证鉴定中心等权威检测机构进行燃烧性能检测，检测结果均为易燃（B3）级材料。据了解，与可燃（B2）级材料相比，易燃（B3）级材料被点燃后火势蔓延更迅速。
　　正是由于这些易燃（B3）级材料的使用，导致了燃烧范围迅速扩大，给之后的控制、救援、扑救带来极大的困难。据事故调查组成员介绍，就是这些易燃材料，竟然还是不合格的三无产品！
　　2007年5月28日，北京市质量技术监督管理稽查大队依据相关要求，抽查了央视新址建设中的共约1087m2保温板，燃烧性能检验结果为易燃（B3）级不合格产品，因此于6月7日予以查封。
　　而央视新址办在保温板被抽查为不合格产品的情况下，既未督促监理公司、建筑公司对已使用的保温板进行进一步检测，也未要求对后续进场的保温板加强检测监督。负责幕墙工程建设的分包公司擅自改变保温板供货厂商，大量无标识、无合格证、无出厂检测报告的不合格保温板进入施工程序，共计2万1423m2。而对于这些动作，央视新址办没有采取任何措施。
　　央视新址办在施工过程中也聘请了监理公司。在明知第二批保温板被抽查为不合格产品后，监理公司并没有行使自己的职责，对第一批已使用的保温板做进一步检测，以确保达到合同规定的可燃（B2）级。就这样，这批三无、易燃保温板为火灾埋下了一个极大的隐患。
　　央视新址办违规的运输、组织、燃放烟花爆竹。根据事故调查组的调查取证，根据央视新址办燃放礼花弹的规格和数量，确定这些焰火已属于C级焰火晚会燃放规模。《烟花爆竹安全管理条例》第三十三条规定：申请举办焰火晚会以及其他大型焰火燃放活动，主办单位应当按照分级管理的规定，向有关人民政府公安部门提出申请，并提交燃放活动的时间、地点、环境、活动性质、规模；燃放烟花爆竹的种类、规格、数量；燃放作业方案；燃放作业单位、作业人员符合行业标准规定条件等证明。而这些最基本的工作，却被央视新址办忽略了。
　　《烟花爆竹安全管理条例》和《北京市烟花爆竹安全管理规定》等法规和文件规定，施工工地内禁止燃放烟花爆竹。但是央视新址办不仅将与施工无关的人员带进施工现场，还协调施工单位允许载有烟花爆竹的车辆进入并存放在施工现场。施工现场负有安全生产监管职责的负责人对燃放活动未予以制止、报告，一些人还积极协调配合、提供帮助，安全生产制度形同虚设。
　　此外，央视新址办还要求施工单位提供脚手架、梯子等燃放工具，并配合烟花公司搭设燃放架。在施工单位提出不能打开围挡门以免影响施工的情况下，仍然强令施工单位配合，毫无安全意识。
　　2009年元宵夜烟花燃放开始后，许多过路司机停车观看，造成北京市东三环中路严重堵车。交警到达现场进行劝阻，但央视新址办工作人员以无法停止燃放、即将燃放完毕为由，拒绝停放。
　　事故迅速扩大的原因
　　据事故调查组成员分析，此次火灾作为超高层建筑火灾案例，其独特的燃烧方式与一般建筑火灾由内向外、自下而上的规律完全不同，在我国尚属首例，国外也少见，事故迅速扩大的原因主要表现为4个特征。
　　火势自上而下燃烧，蔓延迅速。文化中心顶部和东、西外立面为钛锌板幕墙，幕墙中的防水、保温、隔汽层中使用了三元乙丙橡胶等易燃材料，并且防火阻隔措施不完善。据事故调查组测算，礼花弹燃烧后的星体温度高达1200～1500，文化中心顶部起火后，高温导致幕墙面层的钛锌板（熔点为418）和易燃材料燃烧熔化，在垂直方向形成滴落式流淌火，使火势自上而下迅速蔓延。
　　火灾整体持续时间较长，部分区域燃烧时间较短。文化中心顶部起火后，火势先后向西、南、东三侧蔓延。因东、西两侧外立面中铺设的都是易燃材料，因此火势蔓延较快；而南侧外立面的复合铝板之间有玻璃分隔，火势向下蔓延的速度要比东、西两侧缓慢。由于建筑的西、南、东3面先后逐面燃烧并且燃烧速度不同，因此显得整个燃烧过程持续时间较长。但由于东、西外立面幕墙中除了防水、保温、隔汽材料外，再没有其他可燃物，因此各个具体区域的燃烧时间又相对较短。
　　建筑外部烧损严重，内部烧损较轻。据检测，火灾中的主要燃烧物是文化中心外立面装饰的钛锌板幕墙，建筑材料中有易燃成分，并且有上下贯通的空腔，烟囱效应明显，这是起火后火势蔓延迅速、外部烧损严重的主要因素。而建筑内部起火前尚处于装修施工阶段，家具用品、设备尚未到位，火灾荷载较少，加之建筑物外部与内部之间有墙壁、玻璃幕墙及网架形成一定程度的阻隔，并且中、下部有消防水车灭火，因此基本未被烧损。经事后核算，属于建筑物外部建设内容的幕墙系统和网架结构的损失额为1亿2388。11万元，占全部直接财产损失额的76。73；而属于建筑物内部建设内容的建筑主体、内部装修、设备设施、非建筑安装设备的损失额为3756。07万元，占全部直接财产损失额的23。27，整个建筑毁坏呈外重内轻的特征。
　　制约灭火因素较多，扑救难度大。此次事故造成一名消防队员牺牲、8人受伤。起火建筑最高点达159。68m，火势自上而下燃烧，而消防车的最高射水距离小于100m，加之人员、车辆与起火建筑必须保持一定的安全距离，因此消防队员无法在外部控制中、上部火势，制约了扑救能力。另外，钛锌板幕墙为双层空腔，且有两层波型压型钢板阻隔，建筑物内、外部消防水也难以喷射到幕墙内易燃的防水层、保温层和隔汽层上，灭火难度极大。
　　事故调查组提出防范措施
　　这场大火教训十分惨痛。根据本次事故特点，为了避免再次发生类似事故，事故调查组成提出了事故防范措施及隐患整改的建议。
　　燃放烟花爆竹时，要加强安全管理。决定燃放焰火的单位，应该限制燃放烟花的品种，还应履行申报程序，委托具有资质的单位依照安全规范燃放，杜绝违法违规燃放行为。
　　烟花爆竹的生产、经营、运输、储存单位必须遵守国家法律、法规及强制性标准的相关规定要求，明确安全责任，落实安全措施，加强安全培训，强化安全管理，确保各个环节的安全。
　　负有烟花爆竹安全管理职责的监管部门要履行职责，部门之间、地区之间应建立健全协调联动机制，打击非法、违法行为，加大对各类非法违法行为的查处打击力度。
　　在建筑施工现场，要加强安全管理。建设工程中的建设、施工、监理等单位，都要遵守国家有关施工现场消防安全管理的相关法律、法规、标准，建立健全并落实各项消防安全管理制度和消防安全责任制。北京市政府及其有关部门也要加强对在京单位工地的安全监管，督促有关单位和企业落实工地安全措施，保障施工现场安全。中央在京单位和企业也要遵守安全生产相关法律、法规规定，自觉接受地方安全监管。
　　抓紧完善和宣贯防火技术标准。事故调查组成员介绍，近年来节能保温新材料和新技术在我国被广泛应用，因此建议住房城乡建设部会同有关部门，完善并抓紧宣传贯彻有关安全技术标准，规定不同材料节能保温系统的应用范围，以及易燃材料节能保温系统的防火构造措施，从而解决建筑节能保温系统的防火安全问题。
　　加强消防装备建设。目前，北京市消防站布局和消防装备配置尚不能满足《城市消防站建设标准》的要求，缺少扑救高层建筑外部火灾的队伍和装备。因此事故调查组建议北京市政府适度调整消防站布局，加大消防装备建设投入。根据北京高层建筑较多的特点，增置扑救高层建筑火灾的装备，增强城市超高建筑火灾的扑救和应急救援能力，以适应北京城市建筑发展趋势的需求。