起配电房触电事故分析吕昌元

　　配电房是高压场所，作为安全管理的重点部位，工作人员必须持证上岗。一旦操作人员安全意识松懈、规章制度执行不力、操作失误，后果往往比较严重。本文以3起高压配电房内发生的触电伤亡事故为例进行分析，并提出有针对性的防范措施。
　　配电房是高压场所，一般单位将其设为A类危险源点，通常作为安全管理重点部位，规定工作人员必须持证上岗。然而一旦安全意识松懈、规章制度执行不力、操作失误，后果往往比较严重。本文以3起高压配电房内发生触电伤亡事故为例进行分析，找出引发事故的直接原因，提出针对性防范措施，以供同行业安全管理人员参考。
　　中航某公司331
　　触电死亡事故
　　事故经过
　　2011年3月31日9时许，在中航工业下属一分公司动力保全处配电站，配电站站长和当班值班长来到2号高压配电房，检修更换变压器风扇。两人在未停电的情况下，打开10kV变压器后柜门，站在柜外进行拆除风扇的作业。9时20分左右，两人拆除故障风扇的螺丝后，共同将风扇移出变压器柜。在风扇移出过程中，站长看见变压器高压端B相接线端子（见图1黄圈处）的螺钉与两人手持的风扇之间产生电火花，并听到放电声，随即看见当班值班长向后倒地。站长意识到发生了触电，随即向上级汇报，同时展开人工呼吸等抢救工作。当班值班长后被送至医院，经抢救无效死亡。
　　事故直接原因
　　故障风扇的外壳距离10kV变压器高压端子约0。12m，远小于《电业安全工作规程》规定的最小安全操作距离0。7m。在移出风扇时，外壳与变压器端子产生电弧，使作业者身体带电。
　　事发生故时，站长穿着电工绝缘鞋，当班值班长穿着皮鞋且站在金属制通风口上，所以其接地电阻远小于站长。在并联的电路中，电流主要流经接地电阻较小的支路，故电流经风扇、当班值班长至地面金属通风口接地。
　　作业现场地面因安置有通风口并加装金属栅盖板，不便于按规范敷设高压绝缘垫，降低了接地电阻。
　　事故暴露的问题
　　事发单位建立有完善的配电站安全规章制度，明确规定：操作人员应严格按规定穿戴劳防用品；设备运行时，不得随意打开电控箱；工作时应严格执行停电操作工作票制度等。但以上措施未见有效执行。
　　事故幸存者为配电站站长，在未经请示上级领导的情况下，违反安全操作规定，未办理停电工作票，就安排当班值班长与其一道实施高压带电检修，属于典型的违章指挥。
　　死者为当班值班长，是持证上岗的高压值班电工，但其并未表现出具备高压电气作业安全知识，安全意识淡漠，严重违反电业安全操作规程和本部门安全规章制度，未办理停电工作票，又无视现场高压警示标志，未穿戴任何电工防护装备即进行带电作业，具备明显的违章作业的行为。
　　外企化工厂324
　　触电死亡事故
　　事故经过
　　2012年3月24日8时30分许，南京某专业检修安装公司工作人员进入该市一家外资化工企业10kV配电间内，进行高压维修施工。在确认3kV变压器已停电后，停止10kV变压器一侧待检修的HSG1016柜的运行，并采取相关安全措施后施工。14时50分许，化工企业现场项目负责人离开现场，离开时HSG1016柜的真空断路器（开关小车）已退至配电柜外，由检修安装公司的3名工作人员对其进行耐压试验。汤某等2人在现场对配电柜进行检修清扫等工作，范某等2人在3kV配电柜内侧工作，现场安全员负责安全工作。15时许，现场工作人员李某听见爆鸣声，发现汤某倒在地上，裤子上有火苗。现场工作人员立即取来干布，将汤某身上的火扑灭并实施人工呼吸，安全员拨打了120急救电话。约15时45分后，将伤者汤某送往附近医院，后经医院抢救无效死亡。
　　事故直接原因
　　汤某使用酒精清洁剂对某配电柜开关小车进行清洁保养，该开关小车事发时正在做耐压试验，加载电压为40kV。汤某身体与小车背面加压试验的端子距离小于0。7m（10kV线路最小安全作业距离），产生放电并引燃身上的酒精等可燃物。
　　施工现场地面未满敷高压绝缘垫，暴露水泥地面，降低了人体接地电阻。
　　汤某穿着普通绝缘鞋，未穿戴高压防护手套和防护鞋，不满足高压环境作业需要，没有起到保护作用。
　　事故暴露的问题
　　检修安装公司工程队施工现场混乱，现场指挥负责人不在现场，安全员曾经中途离开后又返回，对现场出现的违章行为未发现，更谈不上制止。7名施工者同时进行3种不同的工作，相互之间没有可靠有效的衔接和统一指挥协调。事发时，对开关小车进行带电试验和断电检修的工序交接不清。
　　事发前化工企业曾对作业施工人员进行安全教育，但对负有直接指挥监督责任的施工方负责人和安全员，未进行安全教育，安全教育也流于形式，未产生效果。
　　死者汤某独自在小车正面进行作业，安全意识淡漠，自我保护意识差，未注意观察设备背面处于通电试验状态，未穿戴使用高压防护装备，造成触电。该事故既是其个人专业能力和安全素养不足的体现，又是前述施工方和业主方管理混乱及安全教育不足的后果。
　　某电厂331触电死亡事故
　　事故经过
　　2012年3月28日，某电力检修公司金陵项目部对某电厂高压配电房内1炉磨煤机E开关进行耐压试验，3月31日工作结束，电厂配电运行人员季某、于某、刘某对该磨煤机E开关，进行由冷备用转热备用的操作。当日23时23分，监控人员听到有较大的异响，并发现开关室内有烟冒出，于某、刘某从开关室跑出，后救援人员将季某救出，并将3名伤者送至南京军区总医院抢救。季某于4月2日经抢救无效死亡，于某、刘某严重烧伤（现场见图2，图中红圈处为事故开关小车）。
　　事故直接原因
　　事后发现，检修公司人员在高压断路器耐压试验后，未将留在1炉磨煤机E开关母线侧静触头试验短接线拆除（图3红圈处）。当运行人员将开关由冷备用状态转入热备用状态时，母线侧静触头电源处于接通状态，遗留在静触头上的短接线使得母线侧的两相静触头短路。高达6kV的相间电压瞬间短路，产生极大的短路电流和大量的热量并引起弧光放电，电弧将许多元件及部分构件瞬间融化，短时产生的大量热量在狭小的柜体空间内产生巨大的冲击力，造成柜体爆炸。爆炸产生的冲击力及电弧产生的高热量，对人体造成了致命的伤害。
　　事故暴露的问题
　　施工作业不规范。2012年3月28日，检修公司电气试验人员在做耐压试验时，未按规范对各相触头分别进行耐压试验，而是将三相触头短接加压试验。试验后，没有仔细检查试验短接线是否清理完毕，造成短接线遗留是事故的起因。
　　试验结束后，电气试验负责人未能认真履行复核检查职责；在开关复位前，检修工作负责人和当班电气工作票许可人没有按规程认真检查开关，从而未能发现隐患。各工作环节不规范和疏忽大意的累积，最终导致了悲剧的发生。
　　施工方和业主方的安全责任意识不强，配电房施工和运行安全管理体系形同虚设。
　　事故防范措施分析
　　3起配电房触电伤亡事故中，存在的共性是施工的组织者、管理者、实施者均安全意识不强，管理者违章指挥，作业者违章施工，安全员缺失或不司其责；单位制度齐全却不执行，规章完善而流于形式，往往是安规上墙，措施却不能落地。
　　出现上述现象的根本原因，不是安全规章制度不完善，而是安全教育的松懈造成人们安全知识和技能的缺乏，导致了不安全行为增多。所以应强化安全教育，重点要努力提高管理人员监督意识和施工人员自我保护的意识。
　　具体改进措施：在配电房内施工前，管理者应编制完善的施工方案，施工作业面的交接要统一协调；作业时现场应有监护人员，监护人也应具备电工安全作业技能，并不得擅自离开安全管理岗位；在高压条件下施工时，作业者应穿戴专用劳动防护用品，不得用低压劳动防护用品替代；配电房内作业要严格执行工作票制度，断电作业时，电源箱内应挂明确的标识或安排专人值守。
　　实习编辑赵原