曹颖甫谈麻黄汤的应用

　　刘渡舟曾提到：现在还有人问我‘你还给学生讲麻黄汤吗？你用过麻黄汤吗？’其言外之意让人啼笑皆非。
　　此处言外之意，即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地，刘老也不会用过此方，如果还给学生讲，是在纸上谈兵。
　　而刘老觉得啼笑皆非则是认为其不识麻黄汤证。
　　麻黄汤效果如何？
　　以笔者临床体会及前贤论述，使用恰当，确可效如桴鼓。
　　为何不能广泛使用？
　　近代著名医家祝味菊在《伤寒质难第十四篇》中道出了原因，凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立见譬如水火，水寒火热，犹药之有温凉也水能死人，而人不知畏；火有殊功，而狎之者鲜。
　　麻桂剂属于典型阳药，如果用错，会如君子之过，路人尽知，医者避之属于人之常情。
　　但同时说明麻黄汤犹如烈马，驾驭得当才可作用非凡。
　　如何驾驭而免使良方以其峻猛而束之高阁，正是本文写作的初衷。
　　麻黄汤的使用在《伤寒论》中就提出了诸多不可，后世注家多认为不可是使用禁忌，而祝味菊却云夫暴性之药，配置得宜，亦可化暴为良脉虚血少，兼滋则麻黄可发。
　　流传年深月久，麻黄汤禁忌越多，如热证不能用麻黄汤，盛夏不得用麻黄汤，江南不宜用麻黄汤，虚人不可用麻黄汤等。
　　议方时设置太多障碍，难怪临证时百无一用。
　　以下数案讲的正是麻黄汤在禁地如何使用。
　　《经方杂谈》中有章次公治疗曹颖甫夫人坚决使用麻黄汤的记载：盖被卧，恶寒甚，覆以重衾，亦不能温。口角生疮，而目红，又似热证。
　　腹中和，脉息浮紧有力。温覆已久，汗仍不出，身仍无热。
　　当以天时炎暑，但予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。服后，温覆一时，不动声色。
　　再作一剂，麻桂均改为三钱，仍不效。
　　更予一剂，如是续作续投，计天明至中午，连进四剂，了无所出。
　　计无所出，乃请章次公来商。
　　次公按脉察证，曰：先生胆量，何其小也？
　　曰：如之何？
　　曰：当予麻桂各五钱，甘杏如前。服后，果热作，汗大出
　　曹颖甫已在半日内给其夫人服下4剂麻黄汤，没有动静。
　　但章次公按脉察证，继续处方以麻黄汤，麻桂加量，果然不满半小时即知。
　　有麻黄汤证，就一定要用麻黄汤方。
　　条件成熟马上用，条件不成熟时创造条件也要用。
　　宋代伤寒大家许叔微在《普济本事方》卷第八中的病案，就是创造条件，等候时机成熟再用的范例。
　　许叔微认为须顾其表里虚实，待其时日。
　　昔有乡人丘生者病伤寒，予为诊视，发热头疼烦渴，脉虽浮数无力，尺以下迟而弱虽属麻黄证，而尺迟弱未可发汗。
　　予与建中汤加当归黄芪令饮。
　　翌日脉尚尔，其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊矣。
　　予忍之，但只用建中调营而已。至五日尺部方应，遂投麻黄汤，啜第二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。
　　最初就有麻黄证，但尺迟弱，如果马上发汗，得到的结果是暂时得安，亏损五脏，以促寿限。
　　用药须识次第，治疗不仅要看眼下的效果，更要关注患者整体、长久的健康。
　　作为伤寒大家，许叔微用了5天时间建中调营，虽其家煎迫，日夜督发汗药，言几不逊，也不乱次第，直到尺部方应，才投麻黄汤。
　　岳美中有治慢性病要有方有守之论，从上述医案可以看到治急性病也须有方有守。
　　只要识得麻黄汤证在，即使有诸多禁忌，也要守方不移，并且要敢于加量、促其间。
　　只要识得麻黄汤证在，暂时不能用，可待条件成熟，一切措施都是为最后使用麻黄汤打基础，这也叫守方不移。
　　上面两例提到的是麻黄汤原方的使用，实际临床中用到更多的是麻黄汤方的加减，此为守方基础上的临阵活法，近代中医大家曹颖甫和张锡纯于此提供了诸多成功范例。
　　《经方实验录》载予友沈镜芙之房客某君，十二月起，即患伤寒。因贫无力延医，延至一月之久察其脉，浮紧，头痛，恶寒，发热不甚，据云初得病时即如是。
　　因予：麻黄二钱，桂枝二钱，杏仁三钱，甘草一钱。又因其病久胃气弱也，嘱自加生姜三片，红枣两枚，急煎热服，盖被而卧。果一刻后，其疾若失。
　　按：每年冬季气候严寒之日，患伤寒者特多，我率以麻黄汤一剂愈之，谁说江南无正伤寒哉？
　　加生姜三片，红枣两枚是曹先生的临证活法，与许叔微的建中调营有异曲同工之妙。