四类用于治疗肺动脉高压的药品

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院陈楚雄
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院伍俊妍
　　肺动脉高压指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压25mmHg。
　　依据病理表现、血流动力学特征以及临床诊治策略将肺动脉高压分为五大类：动脉性肺动脉高压；左心疾病所致肺动脉高压；缺氧和或肺部疾病引起的肺动脉高压；慢性血栓栓塞性肺动脉高压；多种机制和或不明机制引起的肺动脉高压。
　　肺动脉高压随病情进展可有如下表现：气促、疲劳、乏力、运动耐量减低、晕厥、心绞痛或胸痛、声音嘶哑、右心衰的症状等。
　　肺动脉高压较难治愈，以控制病情为主，目前用于临床的抗肺动脉高压药物主要有前列环素类似物、前列环素受体激动剂、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂以及可溶性鸟苷酸环化酶受体激活剂，但均存在一定的问题。
　　以下逸仙药师介绍四类用于治疗肺动脉高压的药品，注意以下内容仅供学习参考，具体用药需医生指导使用，不可擅自购药使用。图片来源于网络，不作为用药依据。
　　一、磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂
　　PDE5抑制剂通过抑制环鸟苷酸（cyclicguanosinemonophosphate，cGMP）分解，增加NO含量而起作用。此类药物有西地那非、他达拉非、伐地那非。
　　作用机制：可抑制5型磷酸二酯酶（PDE5），增强一氧化氮（NO）的作用，舒张血管平滑肌，选择性扩张肺内血管，降低肺动脉高压患者肺循环阻力，改善其症状和提高其运动耐量。
　　不良反应：肺动脉高压患者对此类药物耐受性较好，一般只有轻微副作用，最常见副作用是低血压、头痛、脸红、鼻塞、视觉异常等，注意与硝酸酯类、抗高血压药同时服用可致严重低血压
　　此类药物的作用特点是疗效随时间延长而降低，需加大剂量方可维持疗效，但随着剂量加大，不良反应也增多，目前不推荐采用大剂量方式治疗肺动脉高压。
　　二、内皮素受体拮抗剂
　　内皮素1（ET1）通过ETA受体和ETB受体起作用。目前，双重受体拮抗剂有波生坦和马昔腾坦（马西替坦）两种，而选择性ETA受体拮抗剂仅有安立生坦。
　　作用机制：波生坦和马昔腾坦为双重内皮素受体拮抗剂，可竞争性地结合内皮素受体A和内皮素受体B，降低肺血管和全身血管阻力，并且在不增加心率的情况下增加心脏输出量。适用于治疗WHO功能分级级级的肺动脉高压的患者，以改善患者的运动能力和减少临床恶化。安立生坦对内皮素受体A有高选择性，对ETA受体拮抗作用较ETB受体强4000倍，可扩张肺动脉血管，降低肺动脉压力，改善临床症状，安立生坦的有效半衰期为9小时，每天只需服用一次。
　　不良反应：有肝损可能，用药前应进行肝功能检查，建议使用此类药的患者长期监测肝功能；此外可加重水钠潴留和水肿；禁用于妊娠或将妊娠者。其他常见不良反应有：疲劳、眩晕、头痛、心悸、贫血、腹痛、腹泻、恶心、鼻炎、低血压、潮红等。此类药物可致胎儿畸形的风险，用药期间要严格避孕，禁用于已经怀孕的及哺乳期妇女。
　　三、前列环素类药物
　　前列环素可抑制血管平滑肌细胞生长和血小板聚集，使血管平滑肌细胞内环腺苷酸（cAMP）增加而松弛血管。目前国内仅有吸入型伊洛前列素、贝前列素片和曲前列尼尔注射剂等制剂，国外还有依前列醇，依前列醇又叫前列环素，由于此药反跳现象严重，限制了其临床应用。司来帕格是一种口服前列环素受体激动剂，其结构有别于前列环素。
　　作用机制：通过增加血小板中的cAMP抑制血小板聚集，具有抗凝作用。同时，它可通过肺循环时不被代谢，扩张小动脉与小静脉，可以较明显快速降低肺血管阻力，升高心排血量，可用于治疗肺动脉高压。
　　不良反应：恶心、呕吐、腹泻、头痛、咳嗽、低血压、水肿、下颌疼痛等。肝功能异常、肾功能衰竭者，应考虑减量。出血性疾病、妊娠哺乳期妇女禁用，注意避孕。
　　四、鸟苷酸环化酶激动剂
　　鸟苷酸环化酶激动剂如利奥西胍。
　　作用机制：能够直接刺激鸟苷酸环化酶，增强其对低水平NO敏感性。对动脉性肺动脉高压和血栓栓塞性肺动脉高压均有效。
　　不良反应：低血压、头痛、头晕、消化不良、外周水肿、恶心、腹泻和呕吐等。在接受利奥西呱治疗的CTEPH或PAH患者中，观察到严重的咯血和肺出血，包括死亡结局的病例。注意妊娠妇女、严重肝功能不全者禁用，禁止与特异性5型磷酸二酯酶抑制剂（例如西地那非、他达拉非或伐地那非）或非特异性PDE抑制剂（例如双嘧达莫或茶碱）、硝酸甘油等联合应用。
　　小结
　　联合作用机制不同的药物，理论上可以增强治疗效果，但具体如何联合以达到最佳效果，目前尚无明确证据，其安全性和性价比也有待进一步研究。目前证据比较充分的是，前列环素类（如伊洛前列素）或内皮素受体拮抗剂（波生坦）与磷酸二酯酶5（PDE5）抑制剂（如西地那非）联合应用安全、有效，而其他联合治疗是否有效尚有争议。
　　对于接受最佳药物联合治疗仍无效的肺动脉高压患者，如有适应症，可进行介入治疗、肺动脉血栓内膜剥脱术或者肺移植术。