医保管理工作调研报告

　　一直以来，医院高度重视医保工作，无论是最初实行的新农合制度，还是现行的城乡居民医疗保险制度，我们都顺应改革发展的需求，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，扎实推进医保工作顺利开展，确保将医保制度惠民、利民。现将有关情况汇报如下：
　　一、医保工作运行情况
　　1、完善组织管理体系。建立起院科两级管理体制，成立大医保科，对全院医保工作进行全程、全方位的监督管理，同时积极对接上级医保部门，严格各项政策在医院的落地执行。各临床科室设立兼职医保管理员，具体责任到人，专人专管，并定期召开管理员会议。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保组织管理体系。
　　2、严格各项政策落实。根据《XX市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定医保转诊转院、特殊病种门诊病人管理等医院内部医保管理制度，跟随医保新政策不断调整、完善各项规定。加强医保政策的宣传与培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，从而杜绝或减少不合理费用的发生。
　　3、重视医保患者管理。加强医保患者的日常管理，严格执行参保病人入出院标准。对参保患者进行身份和证件识别核对，做到人证相符，及时进行联网住院及费用结算。杜绝拒收、推诿病人，严禁冒名住院、挂床住院、分解住院和低标准住院。门诊严格执行首诊医师责任制，做到了人证相符，避免冒名取药现象的发生。根据临床需要和医保政策规定，对病人的用药范围进行严格把关，严格用药剂量、做到了病药相符，使用安全有效、价格合理的医保目录内药品。落实逐级转诊转院制度，严格控制转院率，年度转院率控制在本院参保患者住院总人数的3以内。
　　4、加强医保资金管理。以全院各科室医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率等为核心，建立医疗费用监测体系，加强对各科室次均费用、药占比、平均住院日等医疗信息的实时监督。根据各科室上年度收治医保患者比例、次均住院费用和自付比例情况，确定下年度基金分配，合理使用医保资金。
　　二、工作中存在的问题
　　1、医保基金定额超支。在医保管理工作中我们采取多种措施严格控制医保费用增长，但随着门诊、住院病人的持续增长，以及医院住院床位的增加，医保定额标准已远远不能满足病人就医的需求，每年我院都超过医保定额标准。尤其是我国已进入老龄化社会，人均寿命不断延长，疾病的种类越来越多，疾病谱逐步转向慢性病，慢病门诊患者呈高速增长的趋势，超支情况较为严重。
　　2、部分政策落实不到位。医保制度改革政策性强、涉及面广、配套文件多，除国家、省市的统一政策外，县级还根据当地基金征收情况制定相关规定，复杂化的政策文件，加大了医疗保险工作的难度。临床医务人员和医保审核者都存在素质参差不齐，自然也就存在对政策理解的偏差，医院出现对政策落实不到位的情况。
　　3、收住院标准降低。随着人民群众保健意识的增强，对就医的需求由被动就医转变为主动求医，部分家庭或群众支持患者住院保健治疗，导致收住院标准降低。部分患者由于缺乏医学知识，治疗心切，往往提出一些不合理的医疗需求，认为越大型的检查越准确越放心、越贵的药疗效越好，造成医疗费用的增长与浪费。
　　4、落实医改要求不到位。医疗改革推行多年，而公立医院的各项扶持政策并没有到位。财政补助在维持公立医院公益性中占有相当重要的地位，但由于补偿机制不健全导致公立医院公益性持续淡化。尤其是基本药物制度推行后，医院目前赖以弥补亏损的药品加成日益压缩，同时某些营利性较好的项目价格可能逐渐调低，导致医院的运营压力越来越大。
　　5、中医药扶持政策不到位。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视中华优秀传统医药文化的传承发展，明确提出着力推动中医药振兴发展，并从国家战略的高度对中医药发展进行全面谋划和系统部署，明确了新形势下发展中医药事业的指导思想和目标任务，为推动中医药振兴发展指明了方向、提供了遵循。但是目前中医仍处于整体弱势的现状，一些中医医生无奈西化或转行，这对继承和发展中医药十分不利，一些优秀的中医学术思想得不到有效地继承和发扬，如中医治疗闭合性骨折，采用的手法复位、小夹板固定，中西医都说好，但是价格的原因，手术开刀替代了手法治疗。中药自制制剂是医院根据名老中医验方制作的独特的药物，疗效肯定，价格低廉，安全可靠。然而，由于未纳入医保，临床使用率较低，扼杀了中医药的优势和特色。
　　6、对医保政策的宣传教育不到位。医保主管部门对医疗保险政策宣传力度不足，对医疗单位的政策传递只停留于文件，未能深入医疗单位集中开展详细政策的解读，医务工作者对部分政策理解不透，把关不严，造成违规现象发生。对人民群众的政策宣传只通过医院单一方式开展，当群众有病来办理医疗保险费用报销时才能有所了解，从而导致医疗保险政策的宣传不到位，不利于维护群众本人的利益。
　　三、对策与建议
　　1、发挥医保制度优势，提升医疗服务品质。完善医疗、医保、医药三医联动机制，共同管好、用好医保资金。通过医保渠道统一药品在县乡的价格，降低药费的同时降低整体医疗费用，减轻患者就医负担。根据社会经济发展情况，合理提高对医院的医保限额资金。每年超支部分酌情给予划拨，减轻医院资金周转困难。
　　2、发挥中医药特色优势，完善使用中医药的医保政策。随着政府推动中医药事业的快速发展，中医药项目也越来越多，百姓对中医药服务的需求也在快速增加，医保政策向中医药倾斜，将有利于发挥中医药简便验廉的优势，以较低医疗支出成本获得较高群众健康收益，减轻财政负担，逐渐建立起群众接受得了、财政支付得起、健康供给有保障、社会满意度较高的健康可持续发展的医疗卫生体系。
　　3、发挥医保新职能，合理调整医疗服务价格。多年来，我院大力保持和发展中医药特色优势为办院方向，中医药医疗服务总量逐年上升。但是，制定的县级公立医院综合改革试点工作实施方案中，对西医性质的服务收费项目标准调整比较全面，而中医类服务收费项目标准没有实质性的增加，许多仍然延用的是上世纪80年代的收费标准。考虑到中医医院的特殊性和我院实情，如果不相应调整中医类医疗服务项目收费标准，会造成中医药疗服务补偿不足，特别是中医技术劳务性价格过低，项目过少，无法体现中医人员的技术服务价值。建议尽快调整提高中医药医疗服务收费项目标准，建立合理的中医药政策补偿机制，对公立中医医院使用中药饮片、中药院内制剂和中医非药物疗法产生的政策性亏损实行补贴。例如，制定鼓励使用中药饮片的政策，增加药事服务费，同时按照医院已使用饮片量的2030给予补偿；运用非药物疗法技术项目（如针灸、推拿、拔罐等），服务以人次计算给予经费补偿；允许医院中药制剂（取得省药监批准的）在一定区域内调剂使用。
　　4、完善智能审核流程，实现灵活性与原则性的统一。进一步完善智能审核程序，升级和完善医保网络，最好能对超限、超量、超范围及在规定时间内重复开药等情况进行警示，以便及时发现问题所在。改变当前网络统计数据延后的状况，每个月的指标数据要下个月的中旬才能查询，无法满足医院实时查询的要求。居民医保网络系统应尽量同职工医保显示的内容一致；备份不要太快，建议延迟备份时间，以便医院查看去年每月运行情况，与今年同期情况进行对比。