国医大师（国医大师张镜仁暑温与湿温！）

　　国医大师（国医大师张镜仁暑温与湿温！）
　　二、暑温与湿温
　　暑温与湿温的证候特征
　　暑温与湿温均属温病范畴，又都是夏令季节的常见病。《温病条辨》：温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。自注：暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。
　　从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会，吴鞠通的见解是正确的。盖暑乃夏月主气，一般认为暑温的发病多在小暑与大暑之间。而湿温的发病，亦多在长夏初秋（《素问？藏气法时论篇》：脾主长夏张注聪注：长夏，六月也。）云小暑与大暑，长夏初秋，实即夏历六月至七月间，已入伏天，正值一年最热气候。天之热，地之湿，日之暑，三气交动，其合也，天之热气下，地之湿气上（喻嘉言）人处溽暑蒸腾之中，（《礼记》土润溽暑，溽，湿也）三气杂受，伤于炎暑，则罹暑温，而常夹湿；感于溽暑，则患湿温，而易化热，诚如吴鞠通说：不得言温而遗暑，言暑而遗湿。但二者的证候及治法迥不相侔。
　　《温病条辨》：暑兼湿热，偏于暑之热者，为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温，湿热平等者，两解之，各宜分晓，不可混也。
　　由于暑温与湿温，发病同在夏季，又均属温邪致病，其卫气营血的病程传变未能例外。然而，暑为阳邪，湿为阴邪，一是温与暑合，一是温与湿合，而暑必挟湿，湿易化燥。因此，临床证治同中有异，异中有同，必须纵横相参，辨同析异，审因论治，才能获得良效。
　　1。暑温的病因与辨治
　　暑温的致病因素是夏伤于暑，古代称伤暑或中？。《金匮要略？痉湿？病脉证并治》：太阳中热者，？是也。其人汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之。吴鞠通着《温病条辨》始创立暑温的病名。
　　由于暑乃夏月之炎暑，盛热之气火（朱丹溪），暑热之邪，传变甚急，且易伤气，往往从手太阴气分迅即转入阳明气分。《温病条辨》对此明确指出：形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之。
　　凡病温者，始于上焦，虽暑热亦必先犯手太阴，因其热变最速，发病几天，便自卫袭气，而出现面赤，口渴，汗多，脉洪大等阳明之证。故主以白虎汤，气虚脉芤则加人参。问题是鞠通未点明手太阴证的治法。但吴氏曾云：伏暑、暑温、湿温证本一源，前后互参，不可偏执。再考《温病条辨》：太阴伏暑，舌白、口渴有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗。加杏仁、石膏、黄芩主之。脉洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法。脉虚大而芤者，仍用人参白虎法。次序井然，于焉领悟，暑温初起，手太阴证尚显著者，同样可宗银翘散加减，白虎的应用还需更进一层。叶香岩《三时伏气外感篇》说：夏暑发于阳明与卫之后方言气的论点自相违悖，不足凭信。
　　此外，夏月乘凉涉水，阳气被表寒阻遏，形成暑邪挟寒湿的证候，临床亦非罕见，即张景岳所谓的阴暑。一般地说，暑温临床以高热为特征，初期偏温热者，发热口渴微汗，宜银翘散去牛蒡子，玄参，荆芥穗，加杏仁，石膏，黄芩方；挟寒湿者，发热恶寒无汁，宜新加香薷饮。然而暑温化热必侵阳明气分，则热势壮盛，汗出烦渴，宜白虎汤，脉芤甚加人参。如耗气伤津，口渴自汗，息高肢怠，脉虚无力，宜王氏清暑益气汤，方用西洋参，石斛，麦冬，黄连，竹叶，荷梗，知母，甘草，粳米，西瓜翠衣，以清暑热而益元气。如汗多喘渴欲脱，脉散大，宜生脉散；如暑热不戢，深入营血，热灼心神，风阳煽动，心烦不寐，神昏谵妄，手足抽搐，宜清营汤合安宫牛黄丸，酌加羚羊角，钩藤等；如邪热走窜，从肌肤外泄，发斑紫黑，宜化斑汤；如暑温深入厥阴，心主受遏，脉络凝淤，神迷默默，宜三甲散；如消烁肝肾阴液，筋脉失养，消渴麻痹，宜连梅汤。
　　2。湿温的病因与辨治
　　湿温的病名最早见于《难经》，它的致病因素为湿热合邪，《类证活人书》：其人常伤湿，因而中暑，湿热相搏，则发湿温。湿热入侵的途径多自口鼻，每由募原直走中道，如挟风寒亦可伤表，但终归于脾胃，因为湿性粘滞，热性氤氲，热寓湿中，湿困热外，两邪相合，侵扰膜原，弥温中道，故常淹缠难解，且湿热之病邪，不无偏性，虚实之体质，总有素禀，如湿重于热，而患者中气虚、阳气衰每转属太阴脾；热重于湿，而患者中气实、阳气旺每转属阳明胃。
　　湿温临床表现以身热不扬，午后转甚，四肢倦怠，胸脘痞闷，口渴不欲饮，舌白苔腻，脉濡缓为主症。
　　惟以湿为阴邪，自长夏以来，其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退。湿宜化，温宜清，湿与温合，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，治疗每多掣肘。必须权衡湿与热的孰轻孰重，采用宣气化湿，清温泄热，兼佐淡渗分利等法，因势利导，缓缓图治，但无论湿偏重或温偏重，留恋气分，久必化热侵营入血，传变仍离不开卫气营血的辨证规律。所不同于暑温者，是湿邪挟热，弥漫三焦膜原，既难达表，亦遽难入里，故中焦气分的证候比较突出。从湿温的整个病程来说，这一阶段最长，或出现白pei，或引起战汗，症情十分复杂。湿热虽易化燥伤阴，然湿邪属阴，如其人中阳素虚者，亦可不从热化而从寒化，导致变证。实践体会，湿温临证，关键全在辨明湿热的偏胜，湿重于热的病机，责之太阴；热重于湿的病，责之阳明。凡湿热郁遏卫气，发热微恶风寒，头蒙身重，胸闷纳呆，舌白不渴，脉濡缓，宜三仁汤或藿朴夏苓汤加减。如邪入中焦气分，湿遏热伏，三焦升降失司，脘腹胀满，大便不爽或溏泄，身痛苔白，宜藿香正气散加减，如湿热两伤，脉缓身痛，渴不多饮，胸闷腹胀，呕吐溺赤，舌淡黄而腻，宜黄芩滑石汤或甘露消毒丹加减；如湿热郁蒸，胸腹部发白pei，宜米仁竹叶散加减；如湿热痰浊蒸薰，清窍受蒙，神识似明若昧，宜菖蒲郁金汤加减。气分湿热不解，化燥内传，则伤营血，营分的病变在手厥阴心包络，血分的病变在足厥阴肝经。如心包受邪，肝风内动，神昏谵语，四肢抽搐，舌红绛，宜清宫汤合牛黄丸或至宝丹。酌加羚羊角、生地、钩藤等。如热伤阴络，大便下血，色暗黑，宜犀角地黄汤加减；如下血过多，气虚欲脱，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细微，宜先进独参汤，并配合救逆汤，桃花汤或黄土汤加减；如湿浊凝聚，甚或损人中阳；湿胜阳微，足太阴之气失运，阳气阻遏，自汗胸痞，肢清不温，脉濡细，舌苔白，宜三仁汤合半苓汤加减。