嗅觉功能障碍的法医学检验与评定

　　赵玉梅王文达
　　摘要：颅脑与外周鼻部的各类创伤均可能诱发嗅觉功能障碍。现阶段法医学鉴定实践中，在嗅觉功能的客观检查技术方面仍然不够完善，再加上鉴定人员对于嗅觉的障碍机制和嗅觉的中枢解剖通路等认识缺乏，在实际的检案当中，对于嗅觉功能实施的评定相对较少。本文将对近年来关于嗅觉功能的相关研究进行综述，结合着法医学临床鉴定工作经验，分析嗅觉功能障碍鉴定要点和鉴定思路。
　　关键词：嗅觉功能障碍；法医学检验；颅脑损伤
　　在以往的颅脑损伤检案工作实践中，由于多数伤者主诉为嗅觉功能障碍，再加上客观技术条件和伤残评定标准等因素的限制，常常未能够引起足够重视，因此伤者合法权益也未能得到有效保障。然而，对于嗅觉功能障碍的有效客观评定目前仍存在较大困难，因此也对广大司法鉴定工作者提出了新的更高要求〔1〕。在鉴定过程中如何有效地明确伤者嗅觉功能障碍具体性质，如何开展客观性检查，并形成清晰准确的鉴定思路以及良好的操作规范，这对于临床检案工作具有十分重要的现实意义。
　　1嗅觉功能障碍原因和分类
　　根据伤者的临床症状表现差异，可将嗅觉功能障碍分为嗅觉异常、嗅觉丧失以及嗅觉减退。而依据伤者的病变部位和损伤部位差异，又可分成中枢神经嗅觉障碍与外周传导嗅觉障碍。其中外周传导嗅觉障碍是指伤者的溴素传导受到限制，无法顺利到达其嗅区，导致伤者无法感受到气味，或者伤者敏感度降低。例如上呼吸系统的病毒感染、鼻窦炎、鼻粘膜病理改变和鼻腔气道受损等。由于颅底部和额鼻处的粉碎性骨折引起的鼻腔内结构发生变化，或者由于外伤引发的颅骨与大脑剪切力作用于筛板，都会对嗅觉神经产生影响。而中枢神经嗅觉障碍则属于中枢结构受到损伤，虽然可使气流到达嗅区，然而嗅觉中枢的病变影响，使得嗅觉信号的感知与整合能力丧失，因而无法感知气味，此类情况常见于颅脑外伤和颅内肿瘤患者中。
　　2嗅觉功能障碍法医学鉴定
　　2。1外伤性嗅觉障碍特点
　　在司法鉴定当中所涉及到的嗅觉障碍评估，通常为外伤性嗅觉障碍。有报道指出，约有30的头部外伤病人会出现嗅觉障碍，而病人的主要症状即为嗅觉丧失。因而在鉴定时，如何平评定嗅觉障碍属于外伤性至关重要。由于外伤性的嗅觉障碍其发生机制为外伤引发的嗅觉神经纤维受到剪切力影响，发生切断或者由于受伤后病人中枢神经损伤，使得嗅觉信号感知与整合受到影响，因而外伤性的嗅觉障碍应该具备颅脑损伤的结构特点〔2〕。首先是面部，存在多发性骨折且伴随鼻腔结构变化，伤者额骨骨折将使得固定于筛板内，合并附着在脑底部的相关嗅觉神经受到牵拉和剪切而产生断裂。其次，伤者前额腕部外伤将对嗅区产生直接破坏作用，包括伤者的嗅丝与嗅上皮。而整部损伤将引发额叶底部出现对冲伤，进而使得伤者出现嗅觉障碍。在鉴定中可以运用CT检查或MRI检查来明确伤者损伤部位情况。一般的外伤程度和嗅觉障碍程度均具有密切相关性，除此之外，外伤性的嗅觉障碍也具有时间性特点。有报道指出，外伤之后伤者嗅觉功能障碍，其发病特点为受伤后将在短时间内产生嗅觉功能丧失或者减退，最长间隔时间小于4个月。
　　2。2伤残等级的评定要点
　　在法医学的鉴定过程中，通常伤者主诉出现嗅觉功能丧失或者嗅觉障碍。鉴定者应从以下几个方面对伤者进行鉴定与分析。
　　2。2。1把握鉴定时机
　　通常认为由于颅脑损伤所涉及到的功能性障碍，在实际鉴定中建议于外伤之后3～6个月，在接受法医学鉴定是比较合适的。外伤之后已经接受常规医疗治疗和必要性康复以后，相关的外伤后遗症状大部分均已平稳。在6个月后若伤者嗅觉功能仍未恢复正常。此时伤者的嗅觉功能，通常为完全性不可逆嗅觉障碍。
　　2。2。2明确伤者是否存在头面部外伤史
　　在鉴定过程中，应该详细询问伤者是否具有明确外伤史，对鉴定资料进行审查时，伤者受伤部位临床诊断以及相关主诉均进行详细审查。应该对伤者嗅觉功能障碍的具体类型和程度进行详细了解，证明伤者的嗅觉通路有相关部门存在着显著的损伤记录史。同时在CT检查和MRI检查等资料中存在着嗅觉通路，相对所对应的具体损伤部位，例如注入额叶挫裂伤、枕部额底的对冲伤和额部骨折等。在诊疗时，通常应该都有嗅觉障碍的有关记录，明确伤者损伤的基础，对外伤和嗅觉障碍两者之间是否具有因果关系进行综合分析和判定〔3〕。除此之外，外伤性的嗅觉障碍具有时间性特点，伤者出现嗅觉障碍的具体时间应该和外伤存在密切相关性，同时需要有相关的病史和随访记录。
　　2。2。3明确伤者其他疾病因素
　　通过对伤者的病历资料进行审查，对影像资料进行复查，包括查体、鼻科检查和鼻内镜检查联合应用鼻部CT检查等，排除伤者鼻窦炎、上呼吸系统感染、鼻息肉、鼻部畸形和鼻腔鼻窦肿瘤等相关疾病的可能。并排除伤者鼻腔内异物或者结构异常所引发的传导性嗅觉功能障碍，需要排除伤者上呼吸系统感染引发的嗅觉功能障碍以及嗅觉功能障碍的家族史等。在鉴定工作中也可能发生颅脑损伤与以往病史共同存在等情况，同时也都会对嗅觉功能基础产生影响〔4〕。因而首先可进行伤残等级的评定，在对本次损伤在伤者嗅觉障碍中的原因、作用力大小进行分析。可参照《国际功能与疾病分类》依据完全、主要、轻微等作用大小差异对外伤参与度进行量化评估。
　　2。2。4主客观结合，鉴别伪失嗅
　　在鉴定过程中，首先应该通过运用嗅觉初步测定方法对伤者的嗅觉障碍进行初步判断，在进行主观嗅觉检查过程中，应特别注意观察其面部表情、呼吸变化和反映情况是否出现皱眉、避让等表情，同时要观察是否存在伪嗅觉。还需要通过运用OERPs检查对N、P波的波形振幅和潜伏期等相关情况进行分析，通过运用主管嗅觉功能粗测和客观定量检查，两者相结合，对伤者是否存在伪装等情况进行辨别。除此之外，嗅觉通路的MRI检查能够协助明确伤者的损伤部位，并评估损伤基礎，通过运用嗅球体积测量能够帮助进行嗅觉功能评价。当主关检查和客观检查两者不一致时，需要进行进一步检查，无法确定时则更应该慎重鉴定。
　　参考文献：
　　〔1〕李楠，徐心。嗅觉障碍及其临床检测方法〔J〕。中华临床医师杂志（电子版），2013，7（21）：97599761。
　　〔2〕张伟，张罗。嗅觉功能障碍的诊断与治疗〔J〕。首都医科大学学报，2013，34（06）：814819。
　　〔3〕周小燕，王晓明。神经退行性疾病的嗅觉障碍〔J〕。中华临床医师杂志（电子版），2016，10（16）：24882491。
　　〔4〕高旭栋，崔娜，安立峰等。嗅觉障碍常见病因、治疗及预后〔J〕。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28（20）：16231627。