名老中医临床经验高血压病辨证论治周

　　周仲瑛临证心法
　　周仲瑛教授（生于1928年6月，江苏如东县人，南京中医药大主任医师、教授、博士研究生导师，江苏省名中医，2009年获首届国医大师称号）中医理论造诣精深，临证经验丰富，疑难病诊治见解独到，从阳虚辨治高血压病。周氏认为，高血压的病名，虽中医学无此名，但对此病早有认识。其临床表现与眩晕、头痛、肝阳、肝火、肝风等病症有关。其发病可因情志刺激、五志过极、忧郁恼怒、思虑过度、持续性精神紧张；或饮食不节、过食辛辣肥甘、嗜好烟酒；或劳欲过度、精气内伤等多种因素相互作用所导致。发病之后，由于素体因素及原始病因的不同，可表现多种病理变化。始则以心肝阳亢为主，久延伤阴，形成肝肾阴虚，且两者之间可以互相演变，故病理中以阴虚阳亢为主。临床诊治高血压病一般均从滋阴潜阳入手，本病的发病因素及原始病因的不同，可表现多种病理变化。始则以心肝阳亢为主，久延伤阴，形成肝肾阴虚，且两者之间可以互相演变，故病理中以阴虚阳亢为主。临床诊治高血压病一般均从滋阴潜阳入手。周氏认为，一部分患者病至后期肝肾阴虚进一步发展，可阴伤及阳，表现阳虚的变证，此时血压虽高，但是全身症状却是一派阳虚的征象，治疗如仍拘泥于苦寒清火或滋阴潜阳之法，则易抑遏或伤害阳气，反使病情加重，当以温阳为大法。阳虚有脾虚和肾虚之不同，临证应当仔细加以区分。
　　1、脾虚
　　脾虚耆由于土不载木而致风木自动，多见于肥胖之人，形盛而气衰。临床表现为中气不足，脾阳虚衰之证，同时由于气虚积湿生痰停饮而兼有气虚痰盛的标实之象。临床表现为气短懒言，倦怠无力，头目昏眩，呕恶痰多，食后不运，大便不实，舌质淡，苔白腻，脉细软等症。如以虚象为主，治疗可用甘温补脾之法，给予参、芪、苓、术之类，补气以绝痰源，兼以化痰治标，仿六君子汤意培土载木；若饮象明显，畏寒、心悸、呕吐痰涎、下肢水肿者，则当合苓桂术甘汤以温阳化饮，这类证候多见于高血压病已累及心脏，出现心力衰竭的患者。
　　2、肾虚
　　肾阳虚者多见于高血压病后期，由于肝肾阴虚进一步发展，不但阴中之水虚，同时阴中之火亦虚，火不归宅，虚阳浮越于上而致。临床表现为头昏眼花，视物模糊，面白少华，间有烘热，神疲气短，腰酸腿软，肢清足冷，夜尿频数，舌质淡而胖，脉沉细。并可见男子阳痿、女子月经不调。治法当以温养肾气，潜纳虚阳，使虚火得归窟穴。同时由于阳生于阴，今因阴伤及阳，故当兼予补阴以配阳，以金匮肾气丸为基础方，阴阳并补。方中附桂虽属辛温，但可借其温阳之力以助血脉之循行，附子功能强心，对高血压病后期心肾阳衰者，尤有较好的作用。妇人因肝肾不足而冲任不调、月经失常者，可用二仙汤加杜仲、肉苁蓉、桑寄生、茺蔚子之类，尤其适用于更年期高血压而见肾阳虚之患者。
　　上述温阳法，是叶桂之温养肝肾法，应用于高血压病，只要辨证准确，可取得较好的疗效，部分病例血压甚至获得较大幅度下降，但使用时应注意去刚用柔，避免应用过于燥烈之品。治疗时还应注意在用大量补阳滋阴剂时，少佐知母、黄柏等苦寒泄降之品，以制约温药刚燥之性，避免助阳太过，反致伤阴，同时有利于诱导虚阳的潜降。知柏泻肝火，还寓有从治之意。
　　例1
　　高某，男，54岁。
　　初诊：高血压病史3年，血压波动于24。014。4～20。312。4千帕（180108～15293毫米汞柱），曾服西药降压片治疗，虽有效，但血压不稳定，形体较胖，面色白，头昏且胀，视物模糊，晨起痰多，腰膝酸软，夜尿二三次，大便不实，平素畏寒怕冷，舌胖质淡红，苔白腻，脉沉细。测血压22。113。6千帕（166102毫米汞柱）。辨证属脾肾阳虚，土不载木，虚阳上扰。药用：
　　制附片5克，党参10克，白术10克，茯苓12克，法半夏10克，橘皮6克，怀山药10克，明天麻10克，潼蒺藜10克，白蒺藜12克，淫羊藿10克，杜仲12克，泽泻12克。
　　二诊：药服14剂，测血压20。012。0千帕（15090毫米汞柱），服药后头昏头胀减轻，咳痰减少，夜尿一两次，大便成形，日行1次，舌苔白腻，脉沉细。仍按原法进治。药用制附片5克，生黄芪12克，党参10克，白术10克，茯苓12克，泽泻12克，潼蒺藜12克，白蒺藜12克，法半夏10克，怀山药10克，橘皮6克，淫羊藿10克，怀牛膝10克，黄柏10克。继服14剂。
　　三诊：头昏不著，畏寒怕冷消失，夜尿1次，仍有腰酸腿软，舌质淡红，苔白腻，脉细，测血压17。110。4千帕（12878毫米汞柱）。再给予温补脾肾原法巩固。原方加桑寄生15克。
　　例2
　　李某，女，38岁。
　　高血压病，初步检查属原发性，常服山绿茶片治疗，但效果不明显。自觉颈部僵硬酸痛，时有心中虚悬，意识模糊，胸部闷塞不舒，头昏，偶有肢麻，两下肢清冷发凉，经行超前，量少色暗，舌苔黄薄腻，舌质黯，脉沉细。血压21。612。5千帕（16294毫米汞柱）。证属肝肾不足，阴虚及阳。药用：
　　淫羊藿、仙茅、巴戟肉、当归、黄柏、知母、生地黄各10克，桑寄生15克，川芎、葛根、天麻、白蒺藜各10克。
　　二诊：药服7剂，血压降至21。311。6千帕（16087毫米汞柱）左右，自减山绿茶片至每日3片（原服4片），反觉头目不清，疲劳乏力，两下肢冷，舌苔薄黄，脉细，口唇紫。仍从阴虚及阳、肝肾不足治疗。原方改知母5克，加枸杞子10克。继服7剂。
　　三诊：血压16。010。1千帕（12076毫米汞柱），两足怕冷减轻，手不麻，经行先期不畅有块，舌苔淡黄薄腻，舌体稍胖，脉细。
　　肝肾不足，阴虚及阳，仍当温阳。药用：
　　淫羊藿、仙茅、当归、黄柏各10克，知母9克，巴戟肉、川芎各10克，炒杜仲12克，桑寄生15克，怀牛膝、益母草、青木香、天麻各10克。
　　上述2例，高血压病日久，出现阳虚的临床表现时，当以温阳为大法，不可拘泥于苦寒清火、滋阴潜阳之法使病情加重，体现了周氏阳虚辨治高血压病临证心法。
　　图书信息
　　图书名称：名老中医话高血压
　　图书作者：沈元良