腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记（九）

　　脊椎骨，爱错位，手法复，效果好，效虽高，要谨慎，冰与火，两重天，
　　不见片，慎动手，环枢椎，尤谨慎，老年人，骨疏松，骨肿瘤，不少见，
　　拽脖子，要小心，颈椎骨，非毛巾，拧过劲，要人命，明诊断，定点扳，
　　巧用力，不蛮干，莫强求，弹响声，做到位，效亦佳，复位前，要放松，
　　针刀可，针灸行，软亦治，硬亦调，相协作，效率高。
　　上面这段三字经，是笔者2014年在北京跟随牟新老师学习手法时的涂鸦之作，在笔者的治疗体系中，各种针具、中药、手法是最重要的治疗手段，腰痛病的治疗中也不例外。在《腰痛病捉妖记系列篇》中，我们不妨也穿插些手法治疗的探讨，探讨之前先讲故事。
　　笔者最早接触手法是在2008年，那年笔者在山东省第一康复医院学习针灸，针灸科的郑主任犯了眩晕，反复发作，经久不愈，康复科的杨福主任让郑老师趴在床上检查后说，你这病的病根是骨盆歪了，头晕的病因竟然是骨盆歪了，这是什么歪道理？但事实胜于雄辩，经过手法治疗后，郑主任的眩晕症状再也没有发作过。这次治疗给了笔者很大震撼，但是由于各种原因，笔者未能跟诊杨主任，直到后来遇到牟老师，才圆了手法梦。
　　手法治疗疾病，中西医皆有所出，清代吴谦等所著《医宗金鉴正骨心法要旨》中云：识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出，可谓是中医历代先贤的心得总结。中医的手法治疗，不仅仅包括我们所常见的推拿按摩，还包括难度更大的针对筋出槽、骨错缝为病理基础的理筋正骨手法，以及对骨折的闭合复位手法等等，在没有影像支持的条件下，传统中医正骨人凭借的是从小培养的手感，以及代代相传的经验，创造了一个又一个的奇迹。
　　近代中医正骨达人中最有名的可能就要数双桥老太太罗有明了。罗老太本无名，曾经周总理夫人邓颖超腰部扭伤后躺在床上不能行动，经多方治疗无效，经罗老太一次治疗后，症状完全消除。周总理高兴的说：你在北京很有名，全国也有名，就叫‘罗有名’吧。后来罗老太处于谦虚考虑，就将名改为明，总理赐名也被传为佳话。
　　1983年，国家主席李先念外出访问前，突然扭伤腰部，疼得不能走路，躺下后连身也不能翻，罗老太按压指诊后行正骨手法，不足两分钟症状就完全消失。一掌击、一脚踢，借病人之力、用病人之实，罗老太善于在不经意之间，用简单的手法治好病人的骨伤，老太太90多岁还在看病，105岁时无疾而终。笔者的一位患者曾有幸接受过罗老太的治疗，据患者描述，老太太当年已经90多岁了，看似瘦弱的老太太，手法极其轻巧，一声清脆的弹响，瞬间就把他的颈椎错位给矫正了。
　　传承中医正骨是极其困难的事情，中医正骨大贤们的手感都是从小训练出来的，罗老太是从3岁就开始摸骨训练的。在北京学习时，我的老师跟一位中医正骨高手相熟，他们一派，从小兜里都揣着羊骨头，这种手感的培养，可不是几年的科班教育能够培养出来的。所以说，院校出来的，哪怕是推拿专业的博士，也未必就有很高的正骨水准。师承家传才是中医正骨的唯一途径。
　　西医也是有手法治疗的，其中最为出名的就是美式整脊手法了，美式整脊历史只有100多年，但是在其最鼎盛的时候，整个美国有美式整脊学院70多所，美式整脊可不是单纯凭借手感，影像学检查是其重要的辅助手段，建立在影像学基础上的半脱位，是美式整脊手法的理论基础，美式整脊主要就干一件事，就是让半脱位的关节，恢复到正常的解剖位置。美式整脊上世纪末传入我国，我的老师牟新，就是比较早的一批学习者和传播者了。
　　笔者与牟老师相识于2013年的一次针刀培训班，牟老师给我们上了两天课，说实话，两天下来，笔者听的是一头雾水，什么也没学到，2015年笔者到北京求学，再次找到牟老师。牟老师宅心仁厚，明星富豪高价请他做保健，借口推辞，福利院的残疾老人来诊，分文不取，笔者去求学时，没花一分钱学费，连吃饭都是跟牟老师同桌。牟老师水平极高，他的舅舅是山东四大名中医之一，毕业于山东中医药大学的牟老师中西医理论基础极其深厚，从小练武又造就了强壮的体魄，手法操作得心应手。他对病人又极其负责，每个病人在整脊前都要经过他的学生半个小时的手法推拿，让全身的肌肉放松，自己再行手法操作，从骨盆、腰椎、胸椎、颈椎，整个脊柱的手法操作一气呵成，效果极其理想。
　　从北京学习回来，笔者的第一个手法操作对象是我爱人，我爱人经常会出现一过性的眩晕发作，晕的厉害的时候直接就摔倒在地上，我一直坚信她的主要病因就是上段颈椎的关节错位，但是没有手法操作功底的笔者一直无法治疗，回来后，即刻上手，一声清脆的弹响后，6年过去了，她的眩晕再也没有发作过。
　　相比牟老师而言，笔者的手法功底可谓是弱鸡，但是笔者更擅长于各种针具、中药、手法的联合应用，也就极大的弥补了其中的不足，结合我们的主题，分享笔者几个腰痛病的治疗病例。
　　腰痛治疗前。
　　病例一，代某，男，35岁，因腰痛1月于20151128来诊。患者自述10多年前曾从高处坠落，伤及腰部，未在意，平卧休息数日后痊愈。于1月前不慎扭伤腰部，当时即感腰部疼痛，屈伸转侧不利，翻身起床困难，无双下肢放射痛，曾经当地中医院行相关检查，诊断为腰椎间盘突出症，建议手术治疗，后行当地诊所推拿治疗及口服药物，病情无明显好转来诊。查体：患者双肩不等高，左低右高，脊柱呈S形侧弯，左腰方肌第12肋缘下、左髂缘腰3、4横突尖附着点压痛（），腰4、5棘突尖压痛（），左侧冈下三肌压痛（），腰部CT检查提示腰45椎间盘向后膨出3mm，综合分析，基本排除腰椎间盘突出症诊断，考虑患者腰痛发作与腰方肌为主的椎周肌群痉挛损伤，病变肌群牵拉造成的腰椎小关节紊乱有关，行相关部位针刀松解，术后行美式整脊全脊柱整复，患者感疼痛明显减轻，继以身痛逐瘀汤加减内服，以善其后。
　　20151129，患者电话告知，腰部疼痛好了很多，身体感觉不斜了。嘱其行左侧腰方肌拉伸锻炼。
　　20151231，患者再次复诊，已无腰痛症状，脊柱形态恢复正常。
　　腰痛治疗后。
　　不是所有的脊柱侧弯都能够得到有效纠正，有些腰椎侧弯根本是无法纠正的，但是患者的腰痛还是得治疗，怎么治，从筋入手，病例二是笔者曾经的一个住院病人。
　　严重的脊柱侧弯。
　　高某，女，39岁，工人，因腰痛10余年，加重伴右膝痛2年于20181119入院。
　　现病史：患者约10余年前开始出现腰部疼痛，主要位于右侧腰部，呈阵发性钝痛，伴腰部活动受限，久坐久站及弯腰劳累后症状加重，无明显下肢放射性疼痛及麻木，未行特殊治疗，约2年前，腰部疼痛较前明显加重，夜间不能长时间平卧及右侧卧位，伴右膝关节疼痛，局部发凉，畏寒喜热，过度行走时膝痛加重，偶感颈项部僵硬不适，双上肢酸痛，无头痛头晕，无胸闷憋气，无腹痛腹泻，经针灸、推拿、理疗等治疗，效果不显，为求系统治疗，今来我院就诊，门诊经检查后以1。腰椎间盘突出症2。脊柱侧弯3。脊髓灰质炎后遗症收住入院。
　　既往史：3岁因患小儿脊髓灰质炎遗留左下肢功能障碍后遗症。
　　专科检查：脊柱下胸段及腰段呈明显左凸侧弯畸形，腰椎活动度检查：前屈30腰部疼痛（），后伸10疼痛（），右侧屈25疼痛（），左侧屈25，左右旋转30，L35棘突间及椎旁右侧压痛（），叩痛（），右侧腰方肌肋缘、髂嵴附着点压痛（），无明显放射痛，双侧臀上皮神经投影区压痛（），双侧梨状肌下口压痛（），左下肢较右下肢短缩约3cm，左臀部及左下肢肌肉萎缩，肌力4级，其余三肢肌肉未见萎缩，肌力正常，四肢肌张力及皮肤浅感觉基本正常，右膝关节轻度肿胀，皮温触之凉，髌骨上侧及内侧广泛压痛，主被动活动未闻及弹响，双侧浮膑试验（），研磨试验（），双下肢直腿抬高试验阴性。生理反射：双侧肱二头肌反射（）、肱三头肌反射（）；两侧膝腱反射（）、跟腱反射（）；两侧髌阵挛和踝阵挛阴性；病理反射：双侧Hoffmann’ssign（）、Babinski’ssign（）、Openheim’ssign（）。
　　入院诊断：中医诊断：腰痛病（血瘀气滞证）西医诊断：1、腰部慢性软组织损伤2、脊柱侧弯3、右膝关节骨性关节炎4、混合型颈椎病5、脊髓灰质炎后遗症。
　　诊疗计划：
　　1。疼痛科护理常规，二级护理，普通饮食，留陪人。
　　2。完善入院检查：血尿常规、肝肾功，心电图、脊柱DR片、腰椎MRI等辅助检查。
　　3。治疗上给予中药封包、热敏灸等中医综合治疗，必要时行局部小针刀治疗。
　　4。中医治则：活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛。内服煎剂应用身痛逐淤汤加减，具体方药如下：
　　桃仁10g红花10g炒杜仲15g秦艽12g
　　川牛膝10g烫狗脊15g羌活12g独活15g
　　防风15g桑寄生30g细辛6g黑顺片15g
　　干姜12g熟地黄30g黄芪30g当归15g
　　川芎15g醋五灵脂15g炙甘草6g桂枝12g
　　桑枝30g白芍20g
　　水煎200ml，早晚温服，日一剂，共5付。
　　方中桃仁、红花活血祛淤止痛；秦艽、羌活、独活、防风、桑枝疏风祛邪、通络止痛；当归、川芎、白芍养血活血：炒杜仲、烫狗脊、桑寄生、熟地黄补益肝肾；川牛膝引药下行直达病所；细辛、黑顺片、干姜、桂枝温经散寒、通络止痛；黄芪补益正气；五灵脂、川芎行气祛淤止痛；炙甘草调和诸药。诸药相合，共奏活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛之功。
　　外用中药封包治疗以四子散为主，具体方药如下：
　　吴茱萸60g炒介子60g苏子60g莱菔子60g
　　上诸药，炒热封包外敷，日一次，每次30分钟。
　　方中吴茱萸、炒介子、苏子、莱菔子性温热，炒热外敷，诸药相合，可共奏温通经脉，理气活血，通络止痛之功。
　　5。针灸治疗以通经活络为主，针刺处方如下：
　　阿是穴颈椎夹脊穴肩井（右）天宗
　　肝俞（双）肾俞（双）肩髃（右）肩髎（右）
　　曲池（右）
　　针法：阿是穴、颈椎夹脊穴、肩井（右）、天宗、肩髃（右）、肩髎（右）、曲池（右）行提插捻转泻法，肝俞（双）、肾俞（双）行提插捻转补法，阿是穴连接电疗机，选择连续波。留针30分钟，每日1次，7次1疗程。
　　方义：阿是穴、颈椎夹脊穴位于病变部位，属于局部取穴；肩井（右）、天宗、肩髃（右）、肩髎（右）、曲池（右）为手太阳小肠、手阳明大肠经穴位，属于循经取穴，有活血祛瘀、通络止痛的作用；肝俞（双）、肾俞（双）为足太阳膀胱经背腧穴，为脏腑精气输注之所，具有补益肝肾，强筋壮骨之功。
　　6。辨证施护，避风寒，慎起居，畅情志，调饮食。
　　入院后，结合患者症状、体征、影像综合分析，患者腰痛与脊柱严重畸形造成右侧腰方肌扭曲牵拉有关，治疗上暂以保守治疗为主，必要时行腰方肌附着点针刀治疗。
　　2018112311：02小针刀松解术操作记录
　　患者俯卧于治疗床，取腰部右侧腰方肌肋骨缘、髂骨缘附着处阳性点，共9部位，记号笔标记，常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，取4号针刀快速刺入，达右腰方肌肋骨缘、髂骨缘附着处，纵疏横剥数针出针刀，依次松解各治疗点，肌肉痉挛严重处调转刀口垂直肌纤维走行，提插切割12刀，术后压迫止血5分钟，无菌纱布包扎，术后患者反映良好，安返病房。
　　2018112408：53宋国政副主任医师查房记录
　　今日宋国政副主任医师查房，患者自述昨日行针刀治疗后，腰部疼痛明显减轻，疼痛主要位于右侧腰部，呈阵发性钝痛，腰部活动可，夜间能平卧入眠，但仍不能长时间右侧卧位，右膝关节疼痛如前，局部发凉，畏寒喜热，过度行走时膝痛加重，颈项部僵硬不适减轻，双上肢酸痛缓解，纳可，眠安，二便尚调，舌质瘀暗，舌苔薄白，舌体大小适中，脉沉弦。查体：神志清楚，脊柱下胸段及腰段呈明显左凸侧弯畸形，腰椎活动度检查：前屈60腰部疼痛（），后伸20疼痛（），右侧屈35疼痛（），左侧屈35，左右旋转40，腰椎棘突间及椎旁无压痛，右侧腰方肌肋缘、髂嵴附着点轻压痛（），右膝关节轻度肿胀，皮温触之凉，髌骨上侧及内侧广泛压痛，主被动活动未闻及弹响，双侧浮髌试验（）。颈椎核磁共振检查结果已回：符合颈椎退行性变MR平扫表现。宋国政副主任医师查房，指出患者因脊柱极度扭曲，导致腰方肌被动拉伸劳损，通过针刀松解，使腰痛缓解明显，夜间能平卧入眠，治疗上继续以中医保守疗法治疗为主，同时注意腰方肌保护，密切观察病情变化。
　　2018112913：30宋国政副主任医师查房记录
　　今日宋国政副主任医师查房，患者述腰部疼痛明显减轻，呈轻微隐痛，腰部活动可，夜间能平卧入眠，但仍不能长时间右侧卧位，右膝关节疼痛稍有减轻，局部发凉，畏寒喜热，过度行走时膝痛加重，颈项部稍有僵硬不适，无双上肢酸痛，纳可，眠安，二便尚调，舌质淡暗，舌苔薄白，舌体大小适中，脉弦。查体：神志清楚，脊柱下胸段及腰段呈明显左凸侧弯畸形，腰椎活动度可，腰椎棘突间及椎旁无压痛，右侧腰方肌肋缘、髂嵴附着点无压痛，右膝关节轻度肿胀，皮温触之凉，髌骨上侧及内侧广泛压痛，主被动活动未闻及弹响，双侧浮髌试验（）。右膝关节核磁共振结果已回，示：符合右膝关节骨性关节炎，髌骨软化症，腘窝囊肿MR平扫表现。宋国政副主任医师查房，建议择日行髌周软组织针刀松解，余治疗继续从前，并调整中药处方，以活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛为治则，具体方药如下：
　　K桃仁10gK红花10gK全蝎3gK炒杜仲15gK川牛膝10gK烫狗脊15gK独活15gK绵萆薢20gK防风15gK桑寄生30gK细辛6gK黑顺片20gK干姜12gK熟地黄30gK黄芪30gK当归15gK川芎15gK炙甘草6gK桂枝12gK蜈蚣2g
　　共5副，每副200ml，每日1剂每日2次，冲服。
　　方中桃仁、红花活血祛淤止痛；独活、防风疏风祛邪、通络止痛；当归、川芎养血活血：炒杜仲、烫狗脊、桑寄生、熟地黄补益肝肾；川牛膝引药下行直达病所；细辛、黑顺片、干姜、桂枝温经散寒、通络止痛；黄芪补益正气；全虫、蜈蚣搜风通络；萆薢渗湿消肿；炙甘草调和诸药。诸药相合，共奏活血祛瘀、补益肝肾、温通经脉、通痹止痛之功。
　　2018113014：36小针刀松解术操作记录
　　患者仰卧于治疗床，右膝关节屈曲，膝下垫枕，取右膝腓侧副韧带起止点、髌骨内侧支持带、胫侧副韧带起止点压痛明显处及髌上囊点，共10点，记号笔标记，常规消毒取4号针刀快速刺入，达骨面，纵疏横剥数针出针刀，依次松解各治疗点，术后压迫止血5分钟，无菌纱布包扎，术后患者反映良好，安返病房。
　　经上述综合治疗后，患者腰膝疼痛症状基本缓解，并于20181207出院。
　　随访：患者出院后半年随访，述颈腰膝疼痛感轻微疼痛，但可耐受。
　　讨论：
　　结合症状、体征、影像、舌脉综合分析，该患者诊断基本明确，但先天畸形所造成的器质性改变，已无法纠正，该患者出现的一系列疼痛症状，与脊柱严重畸形造成椎周软组织慢性损伤有关，尤其是右侧腰方肌的扭曲牵拉，小针刀松解术通过对软组织的松解，相对纠正了力线失衡，解除了对相关神经的刺激，同时结合中药内服补益肝肾、活血通经；针灸治疗通阳理气、舒筋活络；从而达到了较理想的治疗目的。
　　腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖。慢性腰痛病人，作乱之妖除了前期博文中描述的一众肌肉、韧带等软组织外，往往还伴有骨组织的协同作案，也就是筋骨同病，在筋守筋，在骨守骨，筋骨同病，就要筋骨同治了，不过，笔者的治疗顺序一般还是先筋后骨。
　　筋病不再赘述，骨病的诊断笔者多会结合影像资料，影像学的介入，不管是对于精确诊断，还是排除畸形及其他意想不到的病变，都是极有好处的，没有影像学的介入，盲目的手法治疗，是极其危险的，不见片，不动手，既是对患者的保护，也是对医生的保护。
　　对于骨病的手法治疗，我们也不能过于盲目自信，因为在很多情况下，病人已经形成的骨骼错位改变，是很难扳动的，强行的手法操作，只会造成不必要的损伤，所以手法适应症的选择尤为重要。中医正骨高手的那种长期训练下达到的手摸心会的感觉，一般人是很难达到的，但是现代医疗条件下的影像学检查，往往可以弥补我们这方面的一些不足。在明确诊断，选择好适应症后，以影像学为引导，合理的配合药物、针具，再结合手法操作，往往能收到理想的效果。
　　在腰痛病的治疗上，很多情况下，手法就是我们的最佳选择，比如腰椎小关节紊乱。
　　人体的腰椎，其后关节由上位椎骨的下关节突及下位椎骨的上关节突所构成。小关节面有软骨覆盖，具有一小关节腔，周围有关节囊包绕，其内层为滑膜，能分泌滑液，以利关节运动。腰椎关节突关节面的排列则为半额状位及半矢状位，其横切面近似弧形，对伸屈、侧屈及旋转均较灵活。因为腰骶部活动范围较大，所以腰骶后小关节亦较松弛。
　　当腰部突然闪扭、弯腰前屈和旋转运动时，小关节间隙张开，关节内负压增大，滑膜即可进入关节间隙中。如果伸屈时关节滑膜被夹于关节间隙，就会造成小关节的滑膜嵌顿或小关节半脱位。滑膜可因关节的挤压而造成严重的损伤。滑膜和关节囊有丰富的感觉和运动神经纤维，因而引起剧烈的疼痛和反射性肌痉挛。如不及时解脱嵌顿，就会产生慢性严重腰痛和关节炎。
　　在这种情况下，手法治疗是本病的有效疗法。但是，本病发作时，往往会伴随着腰椎肌肉的保护性痉挛，强行手法操作未必能够收到理想效果，甚至可能造成不必要的肌肉损伤，笔者的做法是先行针灸治疗，取穴包括远端穴位后溪、腰痛穴、太阳经首尾穴等，并嘱患者平卧情况下，带针缓慢晃动身体，半小时后起针，大多情况下，患者腰痛都会得到不同程度的减轻，此时再施行手法，往往即刻收到立竿见影的疗效。
　　在筋守筋，在骨守骨，筋骨同病，先筋后骨，不管是针、药、还是手法，我们治疗的最终目的还是骨正筋柔，气血以流的状态。治病不易，与诸君共勉。