精神医学的新版圣经

　　壹上世纪50年代，《精神疾病统计诊断手册》（DSM）还只是本列有60种不同精神疾病的苗条小册子，然后一步步变成一个大胖子，现在已经厚达947页，包含200多种精神疾病。精神疾病真的越来越多吗？www。
　　文曹玲
　　哀伤
　　丧亲之痛算是抑郁症吗？去年5月，美国精神病学学会耗时14年修订的《精神疾病统计诊断手册》第五版（DSM5）正式出版。新的手册修订了一些疾病，其中把丧亲之痛列为抑郁症。
　　为此，哈佛医学院的社会和心理医学教授克莱曼（ArthurKleinman）在医学杂志《柳叶刀》上发表了一篇短文，讽刺《精神疾病统计诊断手册》第三版（DSM3）给人们一年的时间走出丧亲之痛，第四版给人两个月，第五版则干脆把期限去掉，只要失去至亲的人出现悲伤、睡眠失调、食欲不振、注意力不集中等症状时，就应该接受精神治疗。他认为，美国精神病学学会的专家缺乏生物学测量标准的约束，他们被制药业鼓励，以寻找更宽松的标准，制造出更多的病人。
　　2011年3月，克莱曼的妻子去世。我非常悲伤，怀念我的妻子。我睡不好。回到空荡荡的房屋时，我感到不安。学术工作让我疲倦并且无法集中精力。我没有食欲，体重下降。这样的黑暗持续了数月，一年后我仍然感到痛苦，觉得自己的一部分一去不复返。46年的婚姻让大多数人对我的状况并不感到奇怪。他在文中写道。
　　克莱曼质问，当代文明究竟将走向何处，以致人们不能忍受任何负面情绪，甚至至亲辞世带来的哀痛也被视为病态反应？
　　而支持者认为，一些丧失至亲的人随着时间流逝，各种症状使得功能受损，他们需要诊断，并从治疗中获益。美国芝加哥退伍军人医院精神系主管医师张道龙也是新版本的支持者，他正在紧张地把DSM5翻译成中文，今年6月简体中文版将在内地上市。他说：为什么DSM5会取消丧亲之痛的时间标准？是因为悲痛的时间长短每个人都不一样。亲人去世，美国人一般最多6个月就恢复正常，我们要把时间点划在哪个地方呢？干脆取消时间点好了，只要出现抑郁症的症状，就可以诊断为抑郁症。
　　抑郁症有很多原因，如果你把离婚、失业等各种原因都排除，还有什么意义？抑郁也好，焦虑也好，都不是抑郁症的诊断标准，需要症状达到一定的量才能被认定为疾病。触景生情不是抑郁症，持续抑郁以至于做不了别的事情才是抑郁症。张道龙说。
　　DSM5从修订之初就引发了很多争论。美国心理医生盖瑞格林伯格（GaryGreenberg）在《纽约客》上的一篇文章中写道：该手册的每一次修订都导致了争议；这是每当专家们在公众面前辩论人类痛苦的本质时必然出现的事。在美国，心理疾病的市场非常庞大，部分地要感谢美国精神病学会用《手册》说服了大家：对付心理病痛的最佳方案是将其视为疾病、让医生来治疗。
　　圣经
　　这本美国精神病学学会耗时14年修订，汇聚了1500余名专家的智慧与心血的《精神疾病统计诊断手册》在美国被视为圣经，不仅精神卫生专业人员在治疗患者时常规使用这本手册，而且就连保险公司决定给哪些疾病以保险，以及临床医生、法医、监狱、制药企业以及药物代理机构业在使用，甚至是否能够领养孩子，都要参照这本书。
　　《精神疾病统计诊断手册》第五版
　　目前，世界上主要使用的精神疾病诊断手册有两种，一种是美国出版的DSM，一种是世界卫生组织出版发行的《国际疾病分类：精神和行为疾病分类》第十版（ICD10）。虽然欧洲一些国家并不使用DSM作为诊断手册，但是包括《经济学人》和《卫报》在内的媒体，都承认DSM在全球范围内的广泛影响。中国临床上使用《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD），但是做研究的时候基本上使用的还是DSM，全世界的研究人员基本都是如此。北京大学第六医院精神科主任医师于欣说。
　　在很长一段时期，精神疾病的诊断没有一个公认的标准，主要根据患者的临床表象和医生的临床经验做出诊断，可变性和随意性都很大，因而诊断的不一致在精神科医生之间是一个司空见惯的现象。以前几个医生谈抑郁症，很可能大家说的都不是一回事，什么是抑郁症根本没有一个统一的标准。张道龙说。
　　1952年，第一版《精神病诊断与统计手册》出现了，随后以其简称DSM1广为人知。DSM是以现象学为基础进行分类的。于欣介绍。DSM分类系统的产生，是把许多著名的精神科医生召集起来，要求他们列出一个他们认可存在的精神病的清单，然后描述相应的现象。DSM的创造者们着眼于描述症状和体征，而不是疾病如何产生，希望这样可以让不同学派的医生都能接受并使用这个分裂体系。比如，内科医生希望知道疼痛是细菌感染还是外伤引起的，但是在精神科只描述症状为疼痛，DSM不打算解释观察到的障碍的根源。与精神病相比，医学中其他专业的诊断是相对直接的，因为大多数疾病的原因为人所知。在病理学课上，学生们了解一个器官系统内的疾病产生的原因，如创伤、传染、肿瘤、中毒、自身免疫等等。大多数器质性疾病病因在数目上相对有限，并且不是一件有极大争议的事情。很难想象一群胸肺科医生就肺炎的病因激烈争论，分裂成不同的社团，并创建自己的刊物讨论这个问题。爱德华肖特在《精神病学史：从收容院到百忧解》一书中写道。但是在精神病学中情况并非如此，除遗传之外，人们很少知道疾病的病因。什么原因导致色情狂呢？没有人知道。
　　北京大学医学人文研究院副教授王岳说：精神卫生领域面临着一个其他医学专科都不会面对的额外困难。它在20世纪取得的成果本身也受到了质疑。例如，尽管人们一直抱怨在医院里等候时间太长、医疗服务人员态度太差、医患沟通效率太低，却很少有民众质疑医学技术本身。而20世纪的精神病学本身一直受到民众的挑战和质疑。我们无法想象民众会发起‘反儿科’或‘批判麻醉医学’的运动。但是‘反精神病学’及‘批判精神病学’的运动却有着悠久的历史。
　　事实上，只有建立在病因学基础上的分类才是最稳定和有说服力的，比如对于梅毒螺旋体的病因确认，使得区分麻痹性痴呆和老年性痴呆成为可能。但是不知道病因，就没法研究精神疾病了吗？
　　精神病医生显然不这样认为。如果说内科学、外科学是硬科学，精神医学就是一门软科学，有人说精神医学介于医学和心理学之间。有人诟病精神医学基于现象学，那有没有其他学科基于现象学呢？事实上每一个医学的分支里都有，只是比例的问题，如果比例很少，一般人就觉不出来。比如神经病学讲的头疼，每个人为什么头疼都能测验吗？不能。所以头疼根据现象分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等等。阿尔兹海默症一般要死后通过大脑研究才能确诊，95以上的患者都是靠现象学确诊。纵观历史，医学的各个分支都是从现象学走向实验室，走向影像学，而精神病学只是走得慢一点。张道龙说。
　　在他眼里，精神疾病根据现象学进行分类是不得已而为之，但总不能不分类，如果不分类，不同医生诊断的抑郁症根本不是一回事，用药也不一样，会是一个更混乱、争议更大的局面。
　　我问张道龙，按照这个诊断标准他有没有得过什么精神疾病。他想了想，说：我没有得过达到临床诊断标准的精神疾病，但是没有达到诊断标准不代表没有问题。他18岁上大学的时候在一场篮球比赛中受伤，医生让他回家休息一年，这让他非常悲伤。休学一年不是跟不上了吗？瘸了以后谈恋爱怎么办？虽然极度抑郁，但他没有达到功能受损的程度。
　　学了精神心理学之后，他发现优秀的科学家有两种特质：一种是自恋，但并非自恋障碍，他们认为自己和自己的团队很优秀；第二是强迫性人格特质，做事循规蹈矩，讲究计划性，强调有规律的生活。这不是‘障碍’，是‘特质’。科学家如果没有这两个特质，我很难想象他会成为一个好的科学家。
　　于欣也强调，DSM5已经说明，诊断成精神障碍不一定要接受医学治疗。症状出现不是唯一标准，还要考虑是否造成精神痛苦，某种程度上有功能损害，再考虑治疗。我从1988年进入这个领域，到现在20多年了，我最大的困惑是，您很难同时成为一个很好的神经科学家、临床药理学家、心理学家和临床医学家，而很多方面整合成一体才能做到一个好的精神科医生。精神医学本身也是如此，单纯从一个方面来理解精神疾病是不全面的，这也是它经常被诟病的原因。
　　争议
　　DSM5现在已经厚达947页，价格不菲，每本售价199美元，出版之后立刻在亚马逊的畅销书排行榜上进入前十。《经济学人》杂志预测，DSM5的销量至少会与DSM持平，销售量超过100万册。
　　2013年，美国疾病控制和预防中心（CDC）报告说：大约25的美国成年人患有精神疾病，50的美国成年人在他们的一生中至少会患一种精神疾病。这个数字让中国人看起来有点耸人听闻，两个美国人中就有一个有精神病？
　　澳大利亚新南威尔士大学精神病学教授帕克（GordonParke）指出，如果按照DSM5的诊断标准，情况的确是这样的。虽然这并不意味着患者存在严重精神障碍，但却会对患者产生一些不利影响，例如患者如果被诊断患有DSM中的心理障碍，比如抑郁症，他们将很难获得医疗保险，甚至旅游保险。
　　DSM5工作小组主席弗朗斯（AllenFrance）教授赞同帕克的观点，他认为DSM5中精神障碍的定义过于宽泛，越来越多的行为被认为是障碍，给制药公司开辟了一个更宽广的天地。弗朗斯举例说明，根据DSM5，儿童可能被诊断为破坏性情绪失调障碍，这在过去可能只是被视为发脾气。DSM5还新纳入了一种暴饮暴食失调障碍，被定义为在过去3个月内每周至少出现一次饮食过量，根据这一标准，上百万美国人都可能被诊断为患有暴饮暴食失调障碍。格林伯格也是DSM5的批评者之一。他声称，有些精神障碍并不存在，而是被创造出来的。他在《发明抑郁症：一种现代疾病的隐秘历史》一书中阐述了这一观点，与漏诊相比，越来越多的误诊是更大的问题，它改变了人们对自身的认识，使用了更多的药物，而这些药物的副作用和长期疗效尚难以确定。
　　新病种的出现层出不穷。比如马克吐温《汤姆索亚历险记》中调皮捣蛋的主人公曾被认为是少年时期正常心态的一部分，但是20世纪60年代以后，一系列的心理学诊断却把这样的行为定义为病理性的，那些在课堂上令人恼火的男孩子被标上了多动症和注意力分散的标签。1968年，儿童期（或青春期）多动症进入正式术语中。1980年，这个术语以注意力缺陷障碍为人们所知，精神科医生给这样的孩子开具一种名为利他林的安非他命类化合物。再比如，同性恋在DSM2中被称为性反常。DSM3专门小组下属委员会曾认真讨论过将其称为同行异常爱、异常同性爱、同性恋冲突障碍、情爱关系障碍、自我认同困难同性恋由于无法达成一致意见，最后决定完全删除它。1974年，美国精神病学协会会员的一次全体投票认可了这项决定。于是，在一个多世纪内曾被认定为是一种重症精神障碍的东西，一下便不复存在了。
　　创伤后应激障碍（PTSD）也是一个很好的例子。美国的越战老兵认为他们重返美国社会时遇到种种的困难，本质上是由精神疾病引起的，只能被解释为战争带来的创伤的后果。他们使用诸如压抑性记忆综合征、战斗后障碍等词语。1973年初，越战老兵发起了一场全国范围的运动，游说那些持反对意见的精神病学界的权威承认这些新的病症。后来，DSM3出现一种新的疾病创伤后应激障碍。
　　同性恋者和越战老兵的经验表明，精神病学诊断是可以赢得的。一些疾病的出出入入，让人不禁质疑人类真的有那么多精神疾病吗？事物真的有那么多条天然分界吗？
　　精神疾病的分类目前还是以现象学为主，对现象学的认识会出现一些争议，这和价值观、文化、特殊人群都有关系。于欣说。据他介绍，《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD3）特别标注出民间健身术引起的精神障碍，当时主要是由气功所致，并且在联合国ICD11修订的时候专门做过报告，但是没有被采纳，可以考虑收录在某种和文化有关的障碍中。但是现在练习气功的人很少，估计以后CCMD中也能取消。
　　因为疾病本身具有各种不确定因素，所以有人调侃道，如果DSM是在印度制订出来的，那么它或许就会包括有关魔鬼附体的一大章节。格林伯格说：这是精神病学基础上的瑕疵。
　　未来
　　在DSM5出版之前，美国国立精神卫生研究所所长英索尔（ThomasRinsel）在博客上说，以后不再使用DSM5作为研究标准，他的目标是重塑精神病研究领域的方向，聚焦于生物学、遗传学、神经生物学，这样科学家能够通过原因诊断疾病而非通过症状。他说：人们认为事情都要符合DSM的标准，但是生物从不读这本书。只要研究人员把DSM当作一本‘圣经’，我们就永远不会进步。
　　越来越多的科学家认为这个领域需要新的模式来理解精神疾病，虽然他们都不知道新的模式是什么样。英索尔和其他研究者希望精神科学能够沿着癌症研究的方向前进，以前肿瘤从身体的不同部位区分，如今通过基因和分子标志区分。为了向这个方向前进，3年前英索尔开创了一个联邦项目，被称为研究领域标准（RDoC），研究对象不再根据DSM精神疾病标签做分类，而是改用范围较广的病态行为或情绪来取代，并运用最新的基因研究和大脑影像技术重新寻找精神疾病的病因。
　　佩恩惠特尼精神病诊所的主任弗里德曼（RichardFriedman）说：英索尔博士呼吁科学家理解精神疾病的神经生物学机制是值得赞美的，但是他缺少从历史角度的看法。数十年来，科学家们一直在研究精神疾病的神经基础，这是精神病学的圣杯，但是这个目标已经被证实难以找到。
　　事实上，精神病学中很多发现都是误打误撞，这在药物研究领域更为突出。大多数精神药物是由并非对精神错乱感兴趣的化学家和药理学家发现的，人们也并不明白其中的机理。比如说，精神病学史上具有重大历史意义的药物氯丙嗪于1952年就在临床上得到了广泛应用，直到1957年，多巴胺才被鉴别为一种神经递质，而氯丙嗪能够阻断多巴胺受体的作用机理，到20世纪60年代才为人所知。再比如锂盐早就在临床用来治疗躁狂抑郁症，但是到目前为止它对神经系统的作用机理仍然不能被很好地解释。
　　到上世纪60年代，大部分的精神病类药物，比如心境稳定剂、抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药已经被发现了，在2010年形成了700亿美元的市场。之后的研究表明，大脑是一个难以捉摸的靶标，里面的神经元比银河系的恒星还多。研究人员对精神病药物究竟是如何起作用的之类的研究充满了挫败感，医生们只能继续告诉病人他们的麻烦是由于大脑中的化学失衡所致。
　　上世纪五六十年代，研究人员发现了神经递质这个金矿，作用于神经递质的药物呈井喷式的爆发。经过三四十年的研究发现，神经递质能治疗的疾病的种类、效果非常有限，很难再有突破。于欣说，神经递质是神经突触最末端的两个神经元之间的信号传导，从最末端改变整个神经通路的变化，达不到什么目的。现在发现精神疾病是神经环路出问题了，你如果在最末端进行治疗，能改变什么？到目前为止，再围绕神经递质取得突破非常困难，这个变化只是最终表现，而非原因。
　　大脑作为一个整体出现一种疾病，是某个神经通路出了问题，不能单靠一个化学物质解决。或许物理学领域能取得一些进展，比如通过电磁刺激改变神经环路的功能。现在主要的问题是要搞清楚不同疾病分别是哪个环路出故障了，然后在环路上进行针对性研究。以前的治疗是给病人弄个大磁场，或者给病人戴个大帽子用电流刺激，这样的治疗能治所有的病，所有的病效果都不好，因为没有特定性。
　　神经科学的发展如何转化成临床也是一个很大的问题。如今人们可以通过正电子发射断层扫描（PET）来检测阿尔兹海默症，还在人的脑脊液中发现阿尔兹海默症的生物标记物，能在病人发病很久之前便预测出端倪，这是精神病领域一个很大的进步。但是PET检测太贵，脑脊液检测有创口，要推广到临床还很难。如何变得更便宜更方便，易于大家接受，都是现实的问题。于欣说。
　　大脑是人体最难以捉摸的领域，随着神经生物学的发展，人类对之越来越好奇，围绕人脑布局的科学研究明显增多。2013年4月2日，美国总统奥巴马正式宣布从2014财年的政府预算中拿出1亿美元，用于旨在揭开人类大脑未解之谜的脑计划，并准备在10年内投入30亿美元的研究经费。2013年1月，欧盟委员会宣布启动一项人脑计划，以期在10年内模拟人类大脑这一人体最复杂的器官，资助经费达10亿欧元。
　　巨大的资金投入让人们有理由相信，脑科学的进展会给精神病学带来一股清风。但是弗里德曼依然不忘谨慎地说：基于临床研究的有效新疗法的出现还要很多年。即便是明确理解了神经生物学基础，也未必会解释生物学和环境之间的相互作用，这是导致许多心理疾病的原因。
　　与此同时，数以万计的精神病人需要治疗。他们和他们的医生都没有时间等待神经生物学取得突破性进展。幸运的是，我们有DSM。即便是没有一个完整的关于精神疾病的神经生物学解释，我们也可以进行治疗。弗里德曼说。