张发荣教授临床应用逍遥散合越鞠丸举偶

　　第1386期
　　作者1董阳1姚庆涛1黎慧英2陈秋1成都中医药大学2成都中医药大学附属医院内分泌科
　　编辑段瑞校对许红
　　逍遥散出自宋朝《太平惠民和剂局方卷之九治妇人诸疾》：治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心忪颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸，《古今名医方论》中赵羽皇云：凡此诸症，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁者，其说有二：一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。故此方虽为疏肝之剂，却是以健脾土、养肝血为立足点，主治肝郁血虚脾弱，气血失调，具有疏肝解郁，养血健脾，调理气血之功效。越鞠丸首载于《丹溪心法卷三六郁五十二》中越鞠丸，解诸郁，方由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成，主治气、血、痰、火、湿、食六郁。《杂病广要郁证》云：郁之为病，气郁为最。六郁以气为先，该方重点在行气解郁，配伍活血、燥湿、清热、消食之品，使气行则血行，气畅则痰、火、湿、食郁一并消除。此方临床应用灵活多变，随证易君，使六郁得解，气血冲和，万病不生。两方相较，越鞠丸疏肝解郁之力更强，而逍遥散健脾养血之效更佳，两方合用，疏肝之力更足，同时又健脾养血，从肝郁之根源治疗。临床过程中，两方合用，随症加减，相得益彰，是张发荣教授治疗肝郁证的常用方。笔者跟师期间，记录了大量两方合用的案例，现筛选其2例典型者浅述一二。
　　1胃痛
　　余某，女，63岁。患者2年前出现反复胃脘胀痛，乏力，纳眠差，大便稀溏，多次于中医门诊就诊，审其既往用药，不乏健脾之剂，然服药之后，效果一直不显，胃脘疼痛持续，甚则服药后出现症状加重；亦有行气止痛之方，服药后疼痛得缓，停药后诸症又起，终不得愈。张教授于交谈过程中发现患者善太息，又诉腹痛矢气后得减，其舌淡红苔白微腻，脉左弦而右细弱。辨证为肝气犯胃证。治宜疏肝健脾养血，理气和胃止痛。拟方逍遥散合越鞠丸加减：柴胡15g，茯苓15g，白芍15g，白术15g，薄荷10g，当归10g，蜜甘草10g，栀子15g，香附15g，建曲10g，川芎15g，苍术20g，合欢花20g，丹参15g。水煎服，每日1剂，3次分服，又嘱患者多参加户外活动。患者服6剂后胃脘胀痛较前缓解，情绪畅，纳差、大便稀溏较前好转。效不更方继服14剂，患者诸症痊愈，观察2月，未见复发。
　　按：《沈氏尊生书胃痛》云：胃痛，邪干胃脘病也。惟肝气相乘尤为甚，以木性暴，且正克也。观患者就诊时之神情、语态，结合其诸症，当辨肝郁脾虚证，既往虽用健脾之剂，然补益多用四君、参苓白术散之流，补益之力有余，行散之力不足，患者本已肝郁，盲目补益，脾气壅滞，肝郁更甚，故服药可见疼痛加重；又用行气止痛之剂，多用柴胡疏肝散一类，行肝气而缓诸痛，然脾气得耗，肝血难补，日久脾气更虚，肝血更少，肝体阴用阳，肝血不足，肝气亦难舒。故当疏肝、健脾、养血并用，以逍遥散合越鞠丸加减，逍遥散补越鞠丸健脾养血之不足，越鞠丸加强逍遥散疏肝行气之力，两方合用，互补其不足，和其有余。又因患者发病日久，如《仁斋直指方论》云：杨士瀛云：气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止。《临证指南医案胃脘痛》云：胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，肝气郁久，多兼血瘀，瘀血又可阻滞气机，故加用丹参活血化瘀，调血以和气，气血同治。诸药合用，共奏理气解郁、和胃止痛、健脾消食之功。
　　2阳痿
　　师某，男，27岁。患者半年前出现阳痿早泄，性欲减退，眼眵增多，口干，口苦，眠差，溲赤。就诊前多次自购补肾壮阳药物治疗，阳痿症状未见缓解，早泄加重，更添急躁易怒症状。此次就诊时患者情绪焦虑、敏感。通过交谈及安抚患者情绪，患者自诉起病前工作压力较大，与妻吵架后逐渐出现阳痿早泄症状。审其舌红苔黄腻，脉弦而有力。中医诊断：阳痿，辨证为肝郁化火夹湿证。治宜疏肝解郁，清热除湿。方用逍遥散合越鞠丸加减：柴胡15g，茯苓15g，酒白芍15g，炒白术15g，薄荷10g，当归10g，蜜甘草10g，栀子20g，香附20g，建曲10g，川芎15g，苍术15g，龙胆草20g，盐黄柏10g。同时给予适当心理疏导。患者服7剂后自诉情绪急躁易怒明显好转，晨勃有力，次数较前增加，性欲有所增强，眼眵明显减少，睡眠改善。此后均在此方基础上随症加减，治疗2月，患者性功能恢复正常，余诸症消失。
　　按：《明医杂著卷三》云：男子阴萎不起，古方多云命门火衰，精气虚冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者。《景岳全书阳痿》亦云：凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。该患者起病于工作压力大，家庭不和睦，此后精神焦虑，急躁易怒，肝气郁结，疏泄失司，又因肝主筋，足厥阴肝经绕阴器而行，肝经不利，气血不达宗筋，不能作强，而致阳痿。此后又自服补肾壮阳之品，多为温补之剂，肝气不舒再服温补之剂，气滞化火而致相火妄动迫精外泄而致早泄。医治之法当以疏肝气，清郁热，除湿气，调肝肾。方中逍遥散疏肝气，养肝血，阴阳并调；合用越鞠丸加强行气疏肝之力，又有栀子清热，苍术燥湿，神曲健脾，肝脾兼顾。又因患者妄行温补致肝经郁热使相火妄动，故加龙胆草、盐黄柏清热降火。然而，因郁致痿，因痿致郁，将会形成恶性循环，故此类病人应着重心理疏导，效果方能显著。
　　3讨论
　　在疏肝解郁方面，逍遥散强于健脾养血而弱于行气，越鞠丸强于疏肝理气但攻伐之力有余，扶正之力不足，两方合用互补互用，相得益彰，这正是两方合用之精髓。
　　上述两病临床常见，病症不同，病机相似，故治疗上大同小异，也体现了中医异病同治的特点，临证需灵活辨证用药。但因许多临床医生病患众多，工作繁重，医患沟通难免不足，辨证难免偏颇，甚则有些年轻医生惯性思维，临证用药难以细细推敲，致使治疗失宜，病机延误。而对于肝郁的患者，其情绪与常人多有差异，若交谈不够仔细，不重技巧，对病因难以详询。张教授在诊病时十分重视与患者的交谈，从患者的言行举止中抓住一些隐匿的问题，对准确辨证大有裨益。同时，张教授临证时十分重视心理疏导，在病人和学生眼里，他不仅是一代大家，更是一位和蔼可亲的老者，用其亲切的态度，和善的语言，高超的医术践行着大医精诚的准则，更用其言行举止感染着身边的每一位学生。今日分享之经验仅为其临证经验之一毛，诸多不足，恳请读者斧正。