例猝死尸体的法医病理学检验分析

　　伍焕耀施磊谢晋洪
　　摘要：目的：分析猝死实体法医学病理学检验病理与临床诊断结果，总结病理学诊断经验。方法：2014年2月～2017年2月，病理科共对36例猝死案例进行尸体解剖、病理学分析，从死亡到尸体解剖病理性检验的时间在3h～14日不等，中位时间23h，诊断为心源性猝死31例、脑血管畸形3例、肺梗死1例、主动脉夹层1例、脑出血1例。结果：35例与临床诊断结果相符，1例脑血管畸形意外主要原因死亡被误诊为脑出血。结论：临床诊断与法医病理学检验在病因分析上一致性较高。
　　关键词：猝死；尸检；法医学；病理学
　　猝死是常见的死亡病因之一，在我国因为心脑血管疾病发生率上升，生活压力的增加，猝死发生率也显著上升，每年约有200万人死于猝死。猝死是最容易引起纠纷的死亡原因，特别是对于住院死亡、斗殴死亡的对象而言，死者亲友容易对医学鉴定结果产生质疑。病理学检验是诊断猝死的金标准，法医病理学诊断结果有时可能与临床诊断存在差异，总结经验非常必要。2014年2月～2017年2月，病理科共对36例猝死案例进行尸体解剖、病理学分析，现报道如下。
　　1资料及方法
　　1。1一般资料
　　36例对象，其中男28例、女12例，年龄3～72岁，平均（45。16。2）岁。其中因病入院死亡21例，斗殴等意外伤害后死亡10例，5例院外无任何外力伤害死亡。纳入标准：猝死，从发病到死亡非常突然，在数分钟到数小时不等；均进行了法医病理性解剖。
　　1。2方法
　　所有的法医病理学检验都是在出现纠纷后，由死者亲友提出进行死亡原因鉴定，或由医院提出死亡鉴定。从死亡到尸体解剖病理性检验的时间在3h～14日不等，中位时间23h，在24h内即进行解剖的对象20例。医院临床诊断，主要依据临床表现、病史诊断，诊断为心源性猝死31例、脑血管畸形4例、肺梗死1例、主动脉夹层1例。送病理科，解剖去脏器，常规采用10福尔马林固定，石蜡包埋，病理切片，HE染色，光镜检查。时间较长的尸体，器官标本，需要进行免疫生化检验，如怀疑为心肌缺血死亡的对象，需要取左心室前壁、室间隔部分组织，检验ADAMTS1蛋白、PAR、HFABP等表达，以判断死亡的时间，以及心肌缺血在死亡中所起到的作用。由2名以上的病理医师进行鉴定，给出鉴定结果，意见需要签字确认。
　　2结果
　　36例猝死案例，其中35例与临床诊断结果相符，1例脑血管畸形意外主要原因死亡被误诊为脑出血。心源性死亡对象，HE染色可见成片的心肌纤维断裂、心肌细胞嗜酸性增强，心肌细胞弥漫性变性、坏死，间质或弥漫性淋巴细胞等广泛性心肌缺血坏死表现。脑血管畸形，光镜下见血管畸形，出血部位见胞浆丰富的胶质细胞，血管周围间隙增大，主要争议在暈脑血管畸形是否在脑疝形成、脑出血死亡中起到决定性作用，病理鉴定表面存在脑血管动脉硬化，出血部位血管畸形相符，同时考虑到患者的为中年人，并无脂肪肝、高血压，故诊断为脑血管畸形为主要原因引起的脑出血。肺梗死、主动脉夹层，病理检查都见相应部位的血管内皮细胞弥漫性变性、坏死，相应血管段畸形或血栓形成。
　　3讨论
　　猝死的原因较多，主要可分为心源性以及非心源性两类，血管病变是导致猝死的首位病因。心源性猝死主要由先心病、冠心病等引起的心肌缺血所致，非心源性猝死主要包括肺、脑等部位的动脉栓塞、出血。猝死的法医病理学诊断并不困难，根据临床诊断结果、心脑等主要器官的病理诊断结果，一般能够判断病变情况，如心肌缺血、脑出血等，尸体解剖可见明显的组织坏死等表现，病理表现为细胞坏死、炎症浸润等表现。但需注意的是，猝死法医病理学诊断的难点在于病因判断上，一个组织的存在病变但并不代表其在猝死中起到决定性作用，如对于心肌缺血，很多原因都可能引起心肌缺血，各种原因所致缺氧、水电解质紊乱，也会诱发心肌缺血同时心肌缺血也并不意味着一定会死亡〔1〕。又如脑血管畸形、脑出血，两者临床鉴定诊断比较困难。心肌缺血的病理诊断往往特异性并不明显，如缺乏弥漫性心肌缺血的证据表现，这些都难以作为死因鉴定的证据。
　　近年来，病理学分析技术也有了长足的进步，特别是免疫分析技术，被广泛应用于死亡原因分析，免疫分析通过分析细胞的相关蛋白等标志物的表达情况，能够更准确的判断病理改变，甚至能够分析病变发生的时间〔2〕。
　　近年来，社会大众的维权意识明显增强，更重视保障自身的权益，当临床鉴定结果与死者家属权益相冲突时，家属也更愿意采用法医病理鉴定。在进行病理学鉴定时，需要重视医患双方的意见。临床上，对于那些合并基础疾病较多，猝死可能原因较复杂的老年人，病理诊断需要慎重，综合判断死亡原因，不要因诊断局部的病变可盲目下结论。对于局部复杂病变，需要深入探讨病变、先天性原因、外因之间的关系。
　　需注意的是，法医学病理鉴定额价值还容易受到死亡时间影响，一般而言在出现鉴定的需求后，需要及早解剖，此时生物体内的病理改变所致化学反应还比较活跃，鉴定的结果可信度也相对较高。随着时间的推移，尸体病理改变所致化学反应减弱甚至消失，病理性诊断可信度明显下降，此次鉴定的尸体，部分了法医鉴定的时间规定，一定程度上影响了鉴定结果的可信度，也容易埋下纠纷隐患。
　　在进行猝死的法医病理性分析时，需要注意以下几点：重视合并基础疾病对象的全面检查，多原因判断；对于合并脑血管病、心血管事件的对象，青壮年猝死综合征等无明显器质性病变对象，需注意鉴别，进行全身性尸检〔3〕；在进行局部病变十分复杂的对象死亡直接病因分析时，需要了解先天病变、后天因素所起到的作用，如有报道显示靠近脑底部后颅窝、表浅或蛛网膜下腔的脑血管畸形更易出现猝死；需要注意结合影像学资料；对于已经使用血管抽吸术等技术的患者，也需要了解这些技术对病理结果的影响。
　　4小结
　　临床诊断与法医病理学检验在病因分析上一致性较高，法医需要积极积累经验，避免盲目判断。
　　参考文献：
　　〔1〕刘鹏，刘腾飞，黄颍，等。交感神经与心源性猝死〔J〕。第二军医大学学报，2013，34（9）：10031007。
　　〔2〕陈冰，陈阳，闫宜峰，等。不同组织化学染色在急性心肌缺血猝死鉴定中的应用研究〔N〕。山西医科大学学报，2013，44（2）：99102。
　　〔3〕高进喜，郑兆聪，刘峥，等。轻中型颅脑损伤猝死原因分析〔J〕。临床神经外科杂志，2014，11（1）：5556。