痛风用药全攻略都在这里了

　　作者：解放军总医院鲍哲明
　　俗话说，风湿是穷人的关节炎，痛风是富人的关节炎。
　　以前人们往往认为，痛风和上流阶级奢靡生活方式有关，喜食大鱼大肉，日日觥筹交错，高嘌呤食物和酒精最容易导致高尿酸，继而引发痛风。
　　文艺复兴时期的世界首富科西莫美第奇（CosimodiGiovannideMedici）就死于痛风。
　　但是很多小伙伴们心中充满了疑惑，这痛风发作起来这么严重，那么到底该怎么治呢？都说痛风是吃出来的，那么我们平时又该注意些什么呢？
　　别着急，今天我们就给大家一次性说清楚，看完文章以后，没准你也能够成为痛风专家。
　　一、痛风的治疗
　　其实对于痛风的治疗，严格来说应该分为两个阶段，很多人总是抱怨医生开了药没有效果，其实，这和对疾病治疗的适应症把握不严有关，甚至很多医生在治疗中也常常忽视这一点。
　　1。痛风急性发作期处理
　　痛风发作的处理只有一个目标，那就是迅速止痛，药物治疗是最有效的办法，而且应该尽早（24小时之内进行对症治疗）。
　　可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素。
　　其中，前两者是一线药物，应该首选。
　　秋水仙碱：是治疗痛风的特效药，越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法：开始口服2片（0。5mg片），1个小时后用1片，12小时后再用1片；以后每次1片，每天23次。
　　对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱。
　　秋水仙碱的不良反应随药物剂量增加而增加，常见的有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药。
　　长期使用可导致转氨酶升高，白细胞降低，肾功能损害等。
　　因此万不可将急性期药物当做控制尿酸的药物长期服用。
　　非甾体抗炎药：也就是咱们常说的解热镇痛药，这一类药家族庞大，成员众多。常用的有扶他林、布洛芬、对乙酰氨基酚等，以及新型的止痛药（选择性COX2抑制剂）艾瑞昔布，美洛昔康，塞来昔布等，后者的胃肠道副作用小，建议选择。
　　非甾体类消炎药主张早期和足量使用，即在发作的前2天给最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量。
　　这类药物常见的副作用是胃肠道症状，比如消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等，此外，长期使用还导致肾损害。
　　应严格按药物说明书用药，而且禁止两种这类药物同时使用。
　　糖皮质激素：就是我们常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，泼尼松的用法：0。5mgkg日，相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天67片，清晨一次顿服，用药25天后逐渐减量，总疗程710天。
　　激素长期使用的副作用很多，比如向心性肥胖、感染、糖尿病、胃溃疡等，短期使用问题不大，主要预防胃肠道反应比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等。
　　对严重痛风、剧烈疼痛者，可联合用药：比如秋水仙碱糖皮质激素，或者秋水仙碱非甾类消炎药。
　　不提倡非甾类消炎药糖皮质激素激素的联合，因为二者对胃肠粘膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。
　　根据2016年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐首先使用非甾体类消炎药缓解症状，对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用低剂量秋水仙碱，对于没有禁忌症的患者，可以采用上述两种药物联用的方法迅速止痛。
　　短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似，但切不可长期使用。
　　在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢，采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛。
　　切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。
　　在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解12周后，才可以加用降尿酸药物。
　　而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。
　　但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。
　　2。急性期之后的降尿酸治疗
　　痛风的治疗，除了急性期发作的处理之外，更多的在于尿酸的控制治疗。
　　因为只有尿酸降低，体内沉积的各种尿酸结晶才能溶解排出，而这需要将尿酸降至320molL（正常上限420molL）以下才能实现，这就需要坚持长期服用降尿酸药物。
　　简单来说，如果急性痛风性关节炎一年发作两次以上，并伴有慢性痛风性关节炎或者确诊痛风石存在时，就需要进行降尿酸治疗了。
　　控制蓄水池里的水位，一方面可以关闭进水阀，另一方面可以加快排水，控制尿酸也是一样。
　　在进行降尿酸治疗时，我们可以一方面抑制尿酸生成，这类药物建议使用别嘌醇或非布司他；另一方面可以促进尿酸排泄，这类药物建议使用苯溴马隆。
　　别嘌醇：成人初始剂量50100mg天，最大剂量600mg天。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率60mlmin时剂量为50100mgd，肾小球滤过率30mlmin时应禁用。别嘌醇可引起皮肤过敏及肝肾功能损伤，严重者可发生剥脱性皮炎。
　　非布司他：初始剂量2040mg天，最大剂量80mg天。对肾脏安全，轻中度肾功能不全无需减量，重度肾功能不全（肾小球滤过率30mlmin）时慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。它作为新型的控制尿酸药物，相对安全，但是缺点就是一个字，贵！
　　苯溴马隆：成人起始剂量2550mg天，最大剂量100mg天，早餐后服用。对肾脏安全，肾小球滤过率2060mlmin时，推荐50mg天，肾小球滤过率amp；lt；20mlmin时，或者尿酸性肾石症患者禁用。不良反应有胃肠不适、腹泻、皮疹和肝功能损害等。
　　由于降尿酸药物具有一定的肝肾毒性，需要在降尿酸治疗过程中监测肝肾功水平。
　　由于服用降尿酸药物会导致血尿酸的增高，需要在治疗开始阶段服用小剂量秋水仙碱（0。51mgd）防治急性痛风发作。
　　不能耐受秋水仙碱的患者，可以考虑替换使用低剂量NSAIDs或COX2抑制剂。
　　二、痛风发作的预防措施
　　除了药物治疗外，良好的生活习惯，是治疗痛风或高尿酸血症的不二法门。
　　既然痛风是病从口入，那么平时我们又该注意些什么呢？
　　1。低嘌呤饮食
　　一说起痛风饮食，很多人立马会脱口而出：少吃肉，不喝酒呗！
　　没错，但这只是其中一部分。究竟该怎么吃，这里面也有学问。
　　严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品是总的原则。
　　有些患者认为动物性食物都是高嘌呤食物，因而在自己的食谱中对鱼肉蛋奶等动物性食物敬而远之。
　　动物内脏、肉汤、各种肉类以及大多数鱼类等确实含有大量嘌呤。
　　不过牛奶和蛋类却是低嘌呤食物，而且富含必需氨基酸的优质蛋白，痛风患者完全可以吃。
　　虽然大豆是高嘌呤食物，但做成豆制品后嘌呤含量大大降低，痛风病人也是可以适量吃的。
　　痛风患者应遵循低嘌呤饮食原则，但牛奶和蛋类完全可以吃，其中，高胆固醇血症患者需注意蛋黄不要过量。
　　由于嘌呤易溶于汤中，各种肉汤嘌呤含量极高，即使是病情较轻的痛风患者也不能喝肉汤，但可以将瘦肉经煮沸后弃汤限量食用。
　　有些患者认为蔬菜嘌呤含量低，不会引起痛风发作，因而不需要特别限制。
　　蔬菜的嘌呤含量与动物肝脏、海鲜、肉汤等动物性食物相比确实要低一些，但有些蔬菜并不属于低嘌呤食物，如芦笋、黄豆芽、紫菜、豌豆苗的嘌呤含量就比较高。
　　因而，痛风患者将蔬菜完全等同于低嘌呤食物，坚持宜素不宜荤的说法是片面的。
　　但是由于这些蔬菜含嘌呤量不是特别高、而且在制作过程中嘌呤可能会有损耗，含嘌呤较高的蔬菜，缓解期减少进食次数和进食量即可，也不必完全敬而远之。
　　2。限制总能量，防治超重或肥胖
　　有些患者认为，痛风的饮食原则就是要尽量少吃嘌呤含量高的食物，对每日总能量的摄入没有特别要求，殊不知体重指数与高尿酸血症呈正相关关系，也就是说体重越大，高尿酸血症的症状会更严重。
　　因此对于肥胖或超重的痛风患者除了限制嘌呤含量高的食物以外，更应控制每日总能量的摄入。
　　已经确诊为高尿酸血症、痛风的人群，每日摄入总能量应比正常人减少1020，防止发胖超重。
　　肥胖人群也要减少摄入，以免出现过多酮体，而减少尿酸的排出。如果要减重的话，可在原本每日摄入能量基础上减少1015，每周体重减少0。51公斤左右，逐渐使体重降至理想范围。
　　切忌减重过快，否则容易引起痛风的急性发作。
　　3。多喝水、避免酒、果汁等各种饮品摄入
　　虽然水果要多吃，但是富含果糖的果汁尽量少吃，因为果糖可促进核酸（也就是DNA）的分解，增加尿酸生成。
　　嘌呤易溶于水，痛风患者多喝水是有利于尿酸的排出的，还能预防尿酸性的肾结石，延缓疾病对肾脏的损害。
　　但多喝酒不好，因为酒精代谢可使血液里的乳酸浓度升高，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，使肾排泄尿酸的能力降低；而且啤酒本身也含有嘌呤，喝多了会使血尿酸浓度增高，容易诱发痛风。
　　痛风患者应多饮水（宜选用白开水、矿泉水、碱性水等），如果心肾功能正常，一般每天至少要达到2000毫升。
　　痛风是一种慢性常见病。不管是发作时的急性期处理，还是降尿酸治疗，以及其生活方式的改变，都是一个长期慢性的过程，更需要规范化的治疗。
　　参考文献：
　　〔1〕中华医学会风湿病学分会。2016中国痛风诊疗指南〔J〕。中华内科杂志，2016，55（11）：892899。
　　〔2〕高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组。中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识〔J〕。中华内科杂志，2017，56（3）：235248。
　　〔3〕中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治共识专家组。中国慢性肾脏病患者合并高尿酸血症诊治专家共识〔J〕。中华肾脏病杂志，2017（6）。
　　〔4〕UpToDate痛风发作的治疗。