医疗损害责任中的因果关系之认定

　　【摘要】根据医疗损害赔偿责任中因果关系的特殊性，本文认为应当采用英美法上的二分法因果关系理论，即从事实上因果关系和法律上因果关系两个层面进行认定。
　　【关键词】医疗损害责任；事实上因果关系；法律上因果关系
　　医疗损害赔偿责任中的因果关系具有特殊性，应从事实上因果关系和法律上因果关系两个层面进行认定。事实上的因果关系的判断包括医学科学原理的判断及在具体的操作中运用因果关系盖然性理论。法律上的因果关系应当在相当因果关系理论和可预见性理论的指导下依据法律法规进行认定。本人希望结合具体案例对医疗侵权典型案例因果关系证成进行实证分析。
　　案例概要：
　　2005年初河南省的王女士在自己居住的县医院做妇科子宫肌瘤手术时伤及膀胱，医院称原因系手术并发症并为其治疗，两个月后王女士感觉右边腰部有异常感觉，同时出现持续的低热，大便黏液带血，小便不畅等症状。院方建议王女士到洛阳市医院检查，经查右肾轻度积水。王女士将结果告诉县医院，县医院医生告诉王女士积水是身体有炎症，通过打正常的消炎药就能使症状消退。王女士又在县医院治疗一段时间后出院回家休养。休养过程中右腰部症状一直未有所好转并愈加严重，直到2009年王女士在一次体检中，被查出右肾严重积水，并被告之已无保留价值，无奈之下王女士被迫作了右肾切除手术。后经法医鉴定为五级伤残。
　　一审法院经查明审理后认为，县医院对王女士诊疗过程中，出现术后阴道漏，形成肾积水现象，最终致使王女士摘除右肾，使王女士的健康权受到损害，故依照我国有关法律规定，一审判处县医院赔偿王女士各种经济损失32万余元。县医院不服一审判决，上诉于洛阳市中级人民法院，二审经审理后查明，维持了一审判决。
　　证成分析：
　　对本案因果关系进行分析运用上文所述的二分法理论来分别认定事实上的因果关系和法律上的因果关系，在证明因果关系时适用有条件的因果关系推定规则。
　　首先，由王女士举证证明损害的存在，并证明自己的损害与所在县医院从开始治疗子宫肌瘤到术后并发症的一系列治疗行为有存在因果关系的可能性，即相当程度的盖然性。从案件的事实可以看出，王女士一直就诊于所在的县医院。虽然在一审的答辩中，县医院提出了对王女士身体伤害的根本原因进行鉴定的要求，并以此作为提出上诉的理由，王女士也没能明确提出其所受损害是因为县医院进行子宫肌瘤手术不当治疗所致的证据，因为她没有提供在进行治疗前她的右肾没有问题的明确证明。这时侯适用有条件的因果关系推定就显得必要而相对公正了。王女士举证证明了县医院治疗过程中是存在着过错的，县医院在对王女士进行子宫肌瘤手术中伤及了膀胱，而膀胱是和肾脏密切相连的器官。且王女士所受的损害是从接受县医院免费治疗并发症以后开始发生的，表现为烧灼症状，存在大便黏液带血，小便不畅等症状，后查出右肾轻度积水后，县医院又继续给予治疗，症状呈现严重恶化倾向。同时按照医学常识来看，伤及肾脏器官会产生灼热感及排泄不畅带血等症状。王女士证明了以上的情形就可以认为她完成了其举证责任，即县医院的过失治疗行为与其损害后果有相当程度的盖然性（因果关系的可能性）。然后，由法官进行因果关系推定。法官可以在王女士做出上述证明的基础上，推定其所受的损害后果与县医院进行子宫肌瘤手术及其后一系列治疗行为存在因果关系。这也就意味着王女士在因果关系的要件证明上不必证明具有高度的盖然性，而是在王女士证明了因果关系的可能性的基础上，法官进行推定。推定的标准是通常标准，也就是按照一般的社会知识、经验来判断。在本案中，县医院的不当治疗行为所侵犯了王女士的知情权，存在医疗过错，且损害后果与不当子宫肌瘤切除术及其后的治疗行为具有常态联系，这样就可以推定因果关系的存在了。再次，在上述推定的基础上，实行举证责任倒置，由县医院证明自己的治疗行为与王女士的损害后果之间不存在因果关系。当然，这种不存在因果关系的证明，必须具有高度的盖然性。如果证明因果关系不成立的，医疗机构不构成侵权责任；反之，侵权责任成立。在本案中县医院未能证明因果关系不存在，所以法官认定事实因果关系存在，侵权责任成立。
　　最后，由法官结合本案的案情，在事实因果关系成立的基础上，运用相当因果关系说和可预见性理论来判定县医院的治疗行为在法律上的可归责性及责任的范围。所谓相当因果关系指从逻辑联系上看，只要依据在实施医疗行为时的医学科学规律，某种医疗过失行为能够引起某种损害后果，二者之间就存在相当因果关系。法官在利用该理论分析法律因果关系时，不必要求医疗过失行为与损害后果之间有直接因果关系。按照相当性规则，正是县医院选择了一系列的治疗方案、收治住院、行使处方等医疗行为，所以其应承担王女士右肾严重积水的责任。
　　接着法官可以依据可预见性理论进行认定责任范围。依据相当因果关系理论在法律上认定存在医療损害赔偿责任因果关系后，在确定医疗损害赔偿责任的范围时，应当依据因果关系中可预见性理论来认定与法定的损害赔偿具体项目之间是否存在因果关系，以确定医方承担何种损害赔偿责任。可预见性理论认为对一个构成事实上原因的行为如果损害结果是在行为人能够预见的范围内，该行为便构成法律上的原因，其预见的范围是以理智之人的预见力作为其确定标准。它要求加害人只要违反了对他人的通常注意义务，就必须承担由受害人个人体质易受损害的弱点所带来的危险。医疗行为只要违反了对患者通常的注意义务，即使患者具有特异体质或疾病状态，发生了损害后果，就应当认定医疗过失行为与损害后果之间存在法律上的因果关系。在本案中县医院应该在子宫肌瘤手术后重新评估其已经进行的医疗活动，对并发症引起足够的重视，而不能草率地承担继续医治的行为。同时没有找到并发症的根源就头痛医头，脚痛医脚，直至最后使病人的病情严重恶化造成特别严重的后果，所以由于加害方违反了对他人治疗行为通常的注意义务，就必须承担行为的主要后果。
　　从本案可以看出，在因果关系认定时，分事实因果关系和法律因果关系两步走，思路清晰，运用起来较为便利。在证明过程中适用适当的因果关系推定规则，可以较好的兼顾双方的利益，达到相对的公平。