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《小柴胡汤的加减合方应用》

尊敬的,黄煌老师,黄仕沛老师,及群里的各位老师,晚上好。

这二个月,倾听各位老师的精彩讲课,使我受益良多。应邓班长的邀请,今晚跟各位老师交流的题目是“小柴胡汤的加减合方应用”。

应该叫”从条文解析-小柴胡汤的合方”,为什么这么叫呢?

因为主要讲的,是所合经方,在《伤寒杂病论》和《温病条辨》中的条文解析。只有原文才是最经典,也是最基本的。是我们临床发挥,最重要的能源。

这里面有些合方是成熟经验,还有一些是,不成熟的合方观点。我觉得经方合方不能太随意,要有根有据,应该找前后条文相关联的,或者是证与症相关联的方。

柴胡汤,相信大家最常用,是最熟悉的经方,几乎天天用。但,也是最容易忽略的方,最容易滥用的方。小柴胡汤治疗疾病谱是非常广,包括内科,外科,妇科,儿科,皮肤及五官科,等等。

临床治疗疾病以:

1-“口苦咽干目眩”少阳病的提纲性疾病;

2-“柴胡带”性疾病;

3-迁延性疾病;

4-发热性疾病;

5-胸胁苦满性疾病;

再就是注意柴胡体质,柴胡的面具脸。这些在黄老师著作中都有,不再赘述。

先看小柴胡汤,在《伤寒论》的经典条文:

第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦,而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

第101条是:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”

我觉得这两条应为小柴胡汤的主要方证。

伤寒:以发热、头痛、身痛等,全身症状明显为主;

中风:类似于伤风感冒,以明显的呼吸道症状为主,全身症状不重。

下面我们步入正题,小柴胡汤合方应用。

1--小柴胡汤合葛根

此合方常用于输液后,反复高热不退者,常合黄老师四味退热汤,有时加桔梗,和少量贯众。

2--小柴胡汤合桂枝加葛根

适用于低热缠绵者,体虚怕冷乏力者,气虚可加仙鹤草。

3◎二小汤:

即小柴胡汤合小青龙汤,前些年治风寒夹热的咳嗽,用的较多,效果还可以。

近期用小青龙汤加杏仁,加少量石膏,有时加少量葶苈子或苏叶苏子。

在这里,说一下葶苈子大枣泻肺汤,它在《广济》这本书中,有桑白皮。

4◎小柴胡汤合麻杏石甘汤:

经过这次疫情,国家也制定很多方,疗效也得到了肯定。我们也要总结一下方案。

我把小柴胡汤中的四味药,半夏/黄芩/柴胡/甘草,与麻杏石甘汤合方,组七味药,作为方根。用以治疗发热为主的呼吸系统疾病。

先看清肺排毒汤,以寒湿型为主。合了射干麻黄汤、五苓散、加藿香山药,再合温胆汤。当然它没有竹茹。

为什么单独提出温胆汤呢?有时候单纯用,麻杏石甘汤合温胆汤,治疗发热咳嗽就很好。

再看看金花清感,以风热型为主。合了二母银翘散,加青蒿玉叶金花。

临床可适当加味,以上药物,但不宜过多,以免主次不分。可参考,不一定照搬。

另外,我觉得在肺炎急性期,还是少用或者不用柴胡,以免影响宣肺,可以改前胡。还有就是《本草新编》中的石膏舌,我们也可以参考,说用于真热,以舌生芒刺,或舌苔黄,有裂纹者。

5◎小柴胡汤合银翘散:

其实银翘散加黄芩柴胡,己经向普济消毒饮转化。普济消毒饮是,银翘散去竹叶豆豉,加黄芩、黄连、柴胡、升麻、玄参、板蓝根、僵蚕、马勃。

我们看一下普济消毒丹的主治:

《医宗金鉴·瘟疫门·瘟疫》“瘟疫一证,乃天地之厉气流行,沿门阖(合)户,无论老少强弱,触之者即病,盖邪气自口鼻而入,故传染之速迅如风火,但毒有在表在里在阴在阳之分,其或发或攻或清,当因春风夏热秋凉冬寒之四时各异,随人虚实,量乎轻重以施治也,古法皆以攻毒为急者,以邪自口鼻而入,在里之病多故也,(表)发以荆防败毒散,清以普济消毒饮,攻以二圣救苦丹,则酌量合宜,审度医治,庶几临证时有得心应手之妙矣。”

在《医宗金鉴》瘟疫门中说“传染之速,迅如风火,但毒有在表在里,在阴在阳之分,其或发、或攻、或清”,下面是“发以荆防败毒散,清以普济消毒饮,攻以二圣救苦丹,则酌量合宜,审度医治,庶几临证时,有得心应手之妙矣。

大家常常感觉单用银翘散,发挥出的力度不大,或临床应用银翘散不见效的原因是。有可是,忽略其根,源于普济消毒饮。

论中用方顺序,也值得重视。可以用银翘散,或加荆防,或麻黄,以发之;或加黄芩柴胡,以清之;或合以升降散,以下之。

6◎小柴胡汤合升降散:

适用于小柴胡汤证,伴有上热的情况使用,如化脓性扁桃体炎,咽喉肿痛等。

7◎小柴胡汤合清燥救肺汤:

“诸气膹郁,诸痿、喘、呕、之因于燥者,喻氏清燥救肺汤主之。”

“痰多加贝母、栝蒌;血枯加生地黄;热甚加犀角、羚羊角,或加牛黄”

“伤寒必兼母气之燥,故初用辛温甘热,继用辛凉苦寒,终用甘润,因其气化之所至而然也。”

“诸气膹郁,诸痿、喘、呕、之因于燥者,喻氏清燥救肺汤主之。”

这个“膹fen”字,很有意思。在《素问》中说:“诸气膹郁,皆属于肺”是指胸中满闷,咳喘之病。张景岳说也“膹,喘急也。郁,痞闷也”。

痿是肺痿,即肺燥。在《金匮要略》肺痿篇中说“热在上焦者,因咳为肺痿。其人咳,口中反有浊唾涎沫”都证实这一点;喘为呼吸道疾病;呕为消化道疾病。

全方清胃燥,以救肺。

清燥救肺汤是由,麻杏石甘汤合复脉汤(即炙甘草汤),去麻桂生地,加桑叶枇杷叶,组成。方后,痰多加贝母、栝蒌;血枯加生地黄,等,可供用方参考。

此方可比喻成桑菊饮之重剂。

在《温病条辨》下一章中“伤寒必兼母气之燥,故初用辛温甘热,继用辛凉苦寒,终用甘润,因其气化之所至而然也。”为我们揭示用方优先顺序,这也算是一种治疗原则。

综上所述,小柴胡汤合清燥救肺汤,不仅可以,用于外感后期。而且去阿胶后,在风热感冒,或风热咳嗽的初中期,也能切入。

8◎小柴胡汤合麦门冬汤

下面看一下麦门冬汤的原文:

“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”

我理解这麦门冬汤。应该是服用肺痿方,或用温热药,的补充方降火方。先温、先散,后清补津液,本方应该看成生脉饮的祖方。

肺痿可以理解为风热咳嗽,以多唾浊沫为主,注意痰是浊的,是略微粘稠的。

肺痈可以理解为肺炎类咳嗽,以胸中隐痛,咳唾脓浊为主。

为什么不说咳唾脓血呢?

 因为真正有咳脓血的,是不好治或者不能治的。书中也有论述。而且下面方子没有一个说咳脓血。

 有人说肺痈不常见!把肺痈看成肺脓肿,或肺癌,不可否认,有这样的情况。但我觉得大多数是肺炎之类。因为张仲景生活的时代,是传染病高发期。

9◎小柴胡汤合竹叶石膏汤

临床抓手:①感冒后期发热伴咳嗽;②是热证的;

在《伤寒论》差后劳复篇:“伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;”“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”

竹叶石膏汤是,麦门冬汤加竹叶石膏组成。

“气逆欲吐”病人有咳嗽欲吐感,说明病情仍严重,那么早中期也可应用。

“虚赢少气”说明病人体虚弱,不象麻黄体质那么壮实。

但也有例外,就像前几天发那个医案,她外感后期津液伤,就是用小柴胡汤合竹叶石膏汤治愈。那人长得像大苹果体质。

另外“伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之”。

可以理解为,外感后重复发热,脉浮的,用小柴胡汤合麻黄类方,像什么麻黄汤啊,大青龙啊,小青龙啊,葛根汤啊,麻杏石甘汤啊,等等。这脉沉实者,以下解之,有待研究。

还有《伤寒论》下面条文也是说柴胡与麻黄剂的关系。

第37条“太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。”

“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之,气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。”

10◎小柴胡汤合理中丸

临床抓手:①感冒发热伴咳嗽;②是寒证;

原方“伤寒差以后更发热,小柴胡汤主之;大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。”即小柴胡汤加干姜白术。“喜唾”说明咳吐痰稀;“久不了了”说明得病时间长;“胸中有寒”与柴胡竹叶石膏汤和柴陷汤形成对比。

11◎小柴胡汤合栀子枳实豉汤

“大病差后劳复者,枳实栀子豉汤主之。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。”这是有虚热的,而且这条可能是“差后劳复病”的总方。

像小柴胡汤、理中丸,竹叶石膏汤,这几个引用的条文,都是出自《伤寒论》差后复劳篇。其中牡蛎泽泻散,我想用处也很大。

12◎柴陷汤与柴胡陷胸汤:

抓手:①伴胸痛或胸部不适;②黄粘痰。

一般应用小柴胡汤合小陷胸汤加桔梗枳壳。此方多为疾病中后期,以胸痛或痰粘为主的呼吸系统疾病,大多己经经过汗法,多少有点津液虚,而用参甘枣补虚。热象明显用柴胡陷胸汤,即柴陷汤去参甘枣加桔枳。另外对脾胃病,情志不畅引起的各种疾病,都有效。

像郝老师讲的,火灾后呼吸道粘膜水肿,食道胃粘膜水肿,甚至发烧,胸闷胸痛,呼吸困难等。用小柴胡汤合小陷胸汤治好,这个经验十分宝贵。

与用二小汤区别的指导原则:“ 妇人吐诞沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐诞沫,小青龙汤主之;涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。 ”

提示疾病的治疗原则:先温里(如四逆汤、甘草干姜汤),后解表(桂枝汤),再治痞(如泻心汤),要注意早期甘草大于干姜,恢复期干姜大于甘草。这可能也是下不厌迟的原因吧!也是六味柴胡汤先温里,再治痞,的原因。

13◎小柴胡汤合竹叶汤

《金匮要略》妇人杂病篇,第一条文中,小柴胡汤应该是产后中风的主方。

“产后,中风发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”两方两合相当于柴胡桂枝汤加葛根防风桔梗竹叶,再加附子。

“产妇郁冒,其脉微弱,不能食,大便反坚,但头汗出,所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,敢当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。”

14◎小柴朴汤:

可作为感冒咳嗽通用方加味,或加镇咳中药,或加化痰中药。

在《金匮要略》妇人杂病篇,“妇人中风七八日,续来寒热,发作有时,经水适断,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”。

中间有个条文,同《伤寒论》比对,应夹杂柴胡桂枝汤证。

下面“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”提示柴朴合方,(扩展应用-柴朴汤合桂枝加厚朴杏仁汤)。

15◎小柴胡汤合保和丸:

可作为外感伴有食积的方子,也可作为小小柴胡汤医案

1=葛根汤合小柴胡

-赵某,男,9岁,20160618

感冒1天,体温38度,打喷嚏,流黄鼻涕,体胖,苔芒刺,鼻粘膜光滑。

葛根汤合小柴胡汤加连翘桔梗

葛根30麻黄8桂枝8白芍12甘草10生姜12大枣12半夏15黄芩10党参8柴胡24连翘30桔梗10三剂。愈。

2=柴桂加葛根

张某,男,67岁,2020-12-23

怕冷,上感一周,伴咽不适,音哑,有汗,高血糖。二便可。

舌苔白腻,舌质暗,舌底充。脉右弦弱,左弦。己输液一天。

处方:柴桂加葛根汤合四桑苦瓜煎去参加仙鹤草。

半夏15黄芩10甘草5生姜10柴胡15大枣10葛根30桂枝10白芍20仙鹤草30桑白皮30苦瓜10,七剂。

二诊:2020-1-20

药后感冒愈,血糖正常,又复感,乏力,酸痛,怕冷。舌苔薄白质淡,底充。脉右弦,左弦弱。

处方:原方重葛根

半夏15黄芩10甘草5生姜10柴胡15大枣10葛根40桂枝10白芍20仙鹤草30桑白皮30苦瓜10,七剂

三诊:2020-3-8

上方己愈,支架三年后,时有胸痹,现调治。

3==瓜蒌红花甘草汤合芍药甘草汤合龙胆泻肝汤

头部带状疱疹案-李洪治

崔某,男,53岁,2020-2-25

左侧偏头痛一周,查左额角及眼角上少量集簇样疱疹,左上眼结膜外侧充血。

苔薄白质淡,脉弦,二便可。

处方:瓜蒌红花甘草汤合龙胆泻肝汤

全瓜蒌30红花8生甘草10赤芍10黄芩10柴胡15碎栀子10龙胆草10丹皮10泽泻10当归10车前子20大黄3,七剂,水煎。

并内服阿昔洛韦片,外先用雄黄矾石散,后改阿昔洛韦膏。

二诊:2020-3-14

其儿来买阿昔洛韦膏,说己愈上班。随访疼痛偶有,己愈。

4=小柴胡汤合竹叶石膏汤

外感伴转中耳炎-李洪治

张某,女,42岁2019-12-23上患之妻。

鼻塞,粘涕五天余,唇暗,舌苔黄厚腻。脉左弦略浮,右弦。

处方:

葛根30麻黄10桂枝10白芍15甘草8生姜10大枣10半夏10黄芩10党参8柴胡15桔梗20连翘30桑白皮10,七剂。

二诊:2020-1-22

药后三天突发中耳炎,己输液好转。

现咽喉异物感,鼻塞,流涕,咽东西堵塞感,咽不红,耳部略不适。

舌苔薄白,舌尖略红。脉右弦,左关弦弱。

处方:小柴胡汤合竹叶石膏汤

半夏12黄芩10甘草10党参10生姜10柴胡20大枣10竹叶10石膏12麦冬15桔梗15连翘20贯众2。

三诊:2020-3-8

药后症愈。

按;一诊如把桑白皮改贯众或石膏,应不必发生并发症。

5=柴归汤

----张某,女,48岁,20161012

妇科外阴内疼痛,停经四年,大腿根牵拉痛,面容好,巩膜黄,舌苔根腻前薄,外阴痒有异味,脉右寸沉弦关弦尺沉细,左沉弦,手干不起皮,易咽痒咳,便秘。

柴归汤加肉桂蛇床子土茯苓

当归12白芍40川穹15茯苓15泽泻15白术15半夏15黄芩10甘草10党参10生姜15柴胡15大枣15肉桂8蛇床子10土茯苓15七剂。愈。不痛不痒。

6=柴苓汤加茵陈

杨某,女,60岁

纳差,消瘦一月余,苔薄淡中剥,舌边有瘀斑舌中裂,眼结膜淡黄,。易牙周炎,口不臭,易嗳气。因红斑狼疮引发双股骨头坏死后服药,又引发肝功能高,胃不适,脉右侧弦数左寸弦有力,关弦弱尺沉。大便正常。长期服用激素。处方:柴苓汤加茵陈。

半夏15黄芩10甘草10党参15生姜12柴胡15大枣15猪苓10茯苓15泽泻15白术12桂枝10茵陈15五剂。

20170224二诊:食欲增加,苔中剥薄白,舌边淤斑减少,脉左沉弦有力六分,右侧沉弦大小六分。处方:原方生姜15. 七剂。

20170304三诊:食欲可,面色佳,色斑减淡(下附原来红斑狼疮图),苔薄白中剥,脉右侧弦左弱。周身新起轻度点状皮癣。

处方:原方七剂,服三停二。外用狼毒软膏。复诊愈。

7=小柴胡汤合苓桂术甘汤

冯某,女,50岁,20170304

间断性失眠,入睡困难,平时胃易不适,饥饿时有不适。腹证正常。苔厚腻,平时胀满(胃不安则卧不安)。大便正常。眼角填塞,脉沉弦,时有头晕。

处方:小柴胡汤合苓桂术甘汤合甘麦大枣汤合白金丸加百合

半夏20黄芩10甘草10党参15生姜20柴胡20大枣15茯苓20桂枝10白术12浮小麦20香附10郁金12百合10五剂。20170329电话回访:患者说已经好了。愈。

8=小柴胡汤合栀子柏皮汤

邹某,女,28岁,20170315

气短,深吸气,叹气样,心慌心悸,无头晕,。月经周期正常,量正常偏少,右少腹压痛,白带黄有异味多,便秘,苔薄白,脉弦弱数。胃有不适,胃炎史,四肢关节痛,手冷。

处方:柴归汤合苓桂术甘汤加蛇床子

半夏15黄芩10甘草8党参15生姜12柴胡12大枣15茯苓15桂枝10白术12当归10白芍30川芎12泽泻12蛇床子12五剂

20170320二诊:白带好转,转白减少,大便通畅,偶尔叹气,气短好转,无心慌心悸,右少腹仍有压痛但好转,苔薄白尖有芒刺,脉右侧弦细紧数,左侧弦,儿调节食欲方。

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