腰弯成这样了，还有的治吗？

　　春节前，发小14岁的闺女因腰背部疼痛半年余来诊，小姑娘不能久坐，不能过度活动，甚至夜间睡觉也会痛醒，掀开衣服一看，病因已然基本明确，小姑娘脊柱胸腰段呈C字形侧弯，影像学检查也证实了其脊柱侧弯的诊断，更严重的是，小姑娘腰1、2椎体侧缘呈先天性骨性融合，曾因先天性心脏病做过一次大手术的小姑娘，不得不又要面对一次大手术。幸运的是，手术很成功，春节期间再次见到的时候，她的腰背疼痛基本已经消失了。小姑娘的脊柱侧弯是先天性因素造成的吗？14岁之前怎么就没有发现呢？引起脊柱侧弯的病因有哪些呢？一定都要手术治疗吗？《腰弯成这样了，还有的治吗？》，我们本期来探讨脊柱侧弯的诊断与治疗。
　　小姑娘的腰是直了，但是付出的创伤也是巨大的。
　　脊柱侧弯又称脊柱侧凸，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称，如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平，就应怀疑脊柱侧弯。当正位全脊柱X线片显示cobb角大于10度的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧弯。
　　脊柱侧弯是危害青少年和儿童的常见疾病，轻度的脊柱侧弯通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。但较重的脊柱侧弯则会影响婴幼儿及青少年的生长发育，使身体变形，常可表现为：双肩及髂前上棘高度不等，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，肋骨及胸部畸形，前弯时双侧背部不对称，剃刀背畸形等，引起局部的疼痛不适症状，严重者可以影响心肺功能、甚至累及脊髓，造成瘫痪。
　　脊柱侧弯不是青少年的专属病，老年人发病比例也很高，因脊柱承重功能明显下降，导致相应功能障碍，包括下肢、上肢临床症状在内的多种临床症状。只是病因有所不同，应尽可能的分清病因，针对性的采用治疗方法，使得治疗更为有效。
　　脊柱侧弯按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。（一）非结构性脊柱侧弯常见病因包括：
　　1。姿势性侧弯；
　　2。腰椎不稳、椎间盘突出症、肿瘤等原因引起；
　　3。双下肢不等长引起；
　　4。髋关节挛缩引起；
　　5。炎症刺激（如阑尾炎）；
　　6。癔症性侧弯。
　　非结构性脊柱侧凸是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧弯。一般这种病人在平卧时侧弯常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。
　　（二）结构性脊柱侧弯
　　1。特发性
　　最常见，占总数的75～85，根据发病年龄不同，可分成三类。
　　（1）婴儿型（0～3岁）自然治愈型；进行型。
　　（2）少年型（4～10岁）。
　　（3）青少年型（10岁～骨骼发育成熟之间）。
　　上述三型中又以青少年型最为常见。
　　2。先天性
　　（1）形成不良型先天性半椎体；先天性楔形椎。
　　（2）分节不良型。
　　（3）混合型，同时合并上述两种类型。
　　先天性脊柱侧弯是由于脊柱在胚胎时期出现脊椎的分节不完全、一侧有骨桥或者一侧椎体发育不完全或者混合有上述两种因素，造成脊柱两侧生长不对称，从而引起脊柱侧弯。此类患者往往同时合并其他畸形，包括脊髓畸形、先天性心脏病、先天性泌尿系畸形等，开篇所述的病例就属于这种情况。
　　3。神经肌肉性
　　可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧弯。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。
　　4。神经纤维瘤病合并脊柱侧弯。
　　5。间质病变所致脊柱侧弯。如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。
　　6。后天获得性脊柱侧弯。如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧弯。
　　7。其他原因。如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧弯。
　　影像学检查是脊柱侧弯的重要诊断依据。
　　（1）X线片检查最为重要，站立位的脊柱全长正侧位摄片可以区别侧弯的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。
　　（2）CT扫描可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形。
　　（3）磁共振（MRI）可以很好的显示脊髓病变。
　　扭曲的脊柱，不完美的人生。
　　诊断清楚了，接下来就是治疗了。脊柱侧弯的治疗分为两大类，即保守治疗和手术治疗。笔者不是手术医生，今日只谈保守治疗方案。
　　非结构性脊柱侧弯是保守治疗的主要人群，常见的保守治疗方法包括各种针具、手法、理疗、石膏、支具等。在大部分西医人眼中，甚至大部分西医学教材中，针具和手法等治疗方法都是靠后的，甚至只字不提，支具治疗是西医大夫认为的最主要和最可靠方法。不可否认，对于首诊30度～40度，或首诊不足20度，但每年加重超过5度的青少年特发性脊柱侧弯，尽早进行支具治疗。支具治疗对于青少年特发性脊柱侧弯效果较好，对于成人效果不佳，但就笔者的临床经验而言，各种针具及手法的运用，消除、缓解临床症状还是比较可靠的，甚至部分结构性脊柱侧弯的临床症状的消除，都有很好的治疗效果。
　　通过临床观察，我们可以发现，脊柱在侧弯的同时都伴有有椎体的旋转，也就是说，脊柱侧弯的本质不是单纯的侧向弯曲，而是脊柱发生了螺旋扭曲。在非结构性脊柱侧弯的患者人群中，如果把他们的脊柱椎骨单个分看，你会发现，其实每一块椎骨都是正常的，但摞在一起，就成了旋转侧弯的畸形改变了。
　　正如前文所述，脊柱侧弯的病因很复杂，但是肌肉软组织因素在脊柱侧弯的发病原因中，不应该被我们所忽视，而各种针具的治疗就是针对软组织因素的。举个例子，我们把手中的毛巾拧干，毛巾会出现扭曲，螺旋扭曲的脊柱何尝不是这样呢？把两头用力拧的手松开，毛巾也就顺直了，通过小针刀等把椎周软组织松解结合针灸治疗活血通络，舒缓经筋，手法理顺脊柱关节，很多非结构性的脊柱侧弯就能得到很好的治疗。即便是结构性的脊柱侧弯，出现了腰背的疼痛，也可以通过针具治疗，使椎周肌肉松弛，穿行其中的神经卡压牵拉得以解除，临床症状也就得到了缓解。
　　扭曲的毛巾，神似扭曲的脊柱。
　　脊柱侧弯还有一个重要原因就就是脊柱不稳定。当人体出现椎体压缩性骨折等骨性改变、骨盆倾斜、椎间盘突出、肌肉韧带松弛、椎旁肌群的力平衡失调等病理因素时，人体为了保持稳定，就会通过各种方式进行代偿，当脊柱中的某块椎骨发生位移时，身体没有办法主动把它复位，只能采用各种方法来代偿，其中一种重要的代偿方法就是旋转椎骨，结果就出现了脊柱旋转侧弯。小时候我们经常玩一种摞象棋的游戏，比试谁摞的高，当摞到一定高度，棋子就会出现扭曲，我们只有通过反方向的调整，才能在保持稳定的同时，增加棋子的高度，其实都是一个道理。
　　这种情况在老年人群中尤其常见，但是我们是不是要把旋转侧弯的脊柱捋直了呢？在现实中，这类人群除了脊柱侧弯，往往还伴随着严重的骨质疏松、骨质增生、韧带钙化等病理状况，冒这么大风险去做手术治疗，几乎没有人会去尝试。没有手术机会，剩下的就是保守治疗，针具、中药、理疗等治疗手段就有了用武之地。举几个临床病例。
　　非结构性脊柱侧弯治疗前。
　　病例一，代某，男，35岁，因腰痛1月于20151128来诊。患者自述10多年前曾从高处坠落，伤及腰部，未在意，平卧休息数日后痊愈。于1月前不慎扭伤腰部，当时即感腰部疼痛，屈伸转侧不利，翻身起床困难，无双下肢放射痛，曾经当地中医院行相关检查，诊断为腰椎间盘突出症，建议手术治疗，后行当地诊所推拿治疗及口服药物，病情无明显好转来诊。查体：患者双肩不等高，左低右高，脊柱呈S形侧弯，左腰方肌第12肋缘下、左髂缘腰3、4横突尖附着点压痛（），腰4、5棘突尖压痛（），左侧冈下三肌压痛（），腰部CT检查提示腰45椎间盘向后膨出3mm，综合分析，基本排除腰椎间盘突出症诊断，考虑患者腰痛发作与腰方肌为主的椎周肌群痉挛损伤，病变肌群牵拉造成的腰椎小关节紊乱有关，行相关部位针刀松解，术后行美式整脊全脊柱整复，患者感疼痛明显减轻，继以身痛逐瘀汤加减内服，以善其后。
　　20151129，患者电话告知，腰部疼痛好了很多，身体感觉不斜了。嘱其行左侧腰方肌拉伸锻炼。
　　20151231，患者再次复诊，已无腰痛症状，脊柱形态恢复正常。
　　非结构性脊柱侧弯治疗后。
　　先天性结构性脊柱侧弯。
　　病例二，高某，女，39岁，工人，因腰痛10余年，加重伴右膝痛2年于20181119以1。腰椎间盘突出症2。脊柱侧弯3。脊髓灰质炎后遗症收住入院。
　　专科检查：脊柱下胸段及腰段呈明显左凸侧弯畸形，腰椎活动度检查：前屈30腰部疼痛（），后伸10疼痛（），右侧屈25疼痛（），左侧屈25，左右旋转30，L35棘突间及椎旁右侧压痛（），叩痛（），右侧腰方肌肋缘、髂嵴附着点压痛（），无明显放射痛，左下肢较右下肢短缩约3cm，左臀部及左下肢肌肉萎缩，肌力4级。
　　入院后结合症状、体征、影像、舌脉综合分析，该患者先天畸形所造成的器质性改变已无法纠正，该患者出现的一系列疼痛症状，与脊柱严重畸形造成椎周软组织慢性损伤有关，尤其是右侧腰方肌的扭曲牵拉，小针刀松解术通过对软组织的松解，相对纠正了力线失衡，解除了对相关神经的刺激，同时结合中药内服补益肝肾、活血通经；针灸治疗通阳理气、舒筋活络等治疗，患者腰痛症状基本消失，随访一年无复发。
　　老年结构性脊柱侧弯正位片。
　　老年结构性脊柱侧弯侧位片。
　　病例三，近日出院病人，邓某，女，78岁，因腰背部疼痛3月于2021。5。11来诊并入院。患者往有腰椎压缩性骨折病史，现感腰背部疼痛，不能久坐久行，查体：脊柱腰段呈右凸侧弯畸形，双侧腰方肌肋缘、髂嵴、腰234横突尖附着点压痛（），胸9至腰4椎体两侧广泛性压痛（）。行相关部位针刀松解，并辅以针灸、中药外敷内服，经半月治疗，患者腰背疼痛逐渐缓解。
　　以上三个病例，笔者均是从软组织入手，结合针药手法，最终达到了临床症状消失的目的。病例一属于非结构性脊柱侧弯，最终不仅临床症状消失，脊柱形态也得以恢复正常。病例二、三属于结构性脊柱侧弯，虽然畸形没有得到纠正，但是临床症状消失，也达到了治疗目的。但保守疗法只是能够解决一部分患者的病痛，开篇所述的那位小姑娘，因为存在先天畸形，且侧弯度数较大，临床症状较重，只能接受手术治疗了。
　　到今天为止，笔者结合临床实践及肤浅经验，将临床常见腰痛类疾病的病因、诊断、中西医治疗，以《腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记》系列篇的形式逐一探讨，已分享24篇，其实，引起腰痛的病因还有很多，比如泌尿系结石、腰椎结核、恶性肿瘤、妇科炎性疾病等，将不再一一分解。老家有句俗话：编筐编篓，重在收口，在收口阶段，笔者将把常用的各种腰痛治疗手段，分类汇总，以中药篇、毫针篇、艾灸篇、针刀篇、注射篇、手法篇六篇分篇论述！《腰痛缠绵难愈爱反复，必是腰中有妖在作妖之捉妖记中药篇》，下回继续。
　　我是威海市中医院全科医生宋国政，我会根据临床实践，结合生动案例，用中西医两种思维来分析，用通俗易懂的语言来描述，希望能够在中西医融合、学术交流、心声流露等方面，为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助！码字不易，如果您赞同我的观点，请关注、点赞或转发，谢谢了！