59岁男子腹部不适3个月胃镜查出肿瘤，要做手术时却找不到了

　　于光文于光医疗集团；梁宝松文河南省人民医院消化内科
　　狡猾的瘤子，看你还往哪里跑
　　这是一个59岁的男患者，因为上腹部不舒服3个月，到医院就诊，医生给患者做了胃镜检查，结果，在贲门下缘胃底处，发现了一个直径大约1。3cm的隆起病变，表面粘膜光滑，颜色和周围一致，使用活检钳轻轻推挤，发现这个疙瘩还可以轻微移动！根据这些特征，医生怀疑这是个粘膜下隆起病变，按照梁宝松教授科普的说法，这个地方的胃壁有四层，从内向外，分别是粘膜层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层，如果拿房屋的墙壁做对应的比喻，从内向外分别对应着涂料层、泥巴层、砖头层和外涂料层。根据经验，这应该是个直径大概1cm的瘤子，就长在泥巴那一层。
　　既然是个瘤子，长在胃里边，还是间质瘤比较多，间质瘤属于半良半恶的肿瘤，原则上应该尽早切除治疗，原来这样的瘤子，都需要外科开刀或者腹腔镜把瘤子连同胃壁一起切掉，而现在，我们采用最先进的方法，可以通过胃镜，先用注射针在涂料层砖头层之间注射生理盐水，再用电刀切开涂料层，使用电刀分离瘤子，就像是挖土豆一样把瘤子挖出来，再把瘤子通过嘴巴掏出来，最后用钛夹把创面封闭，就既切除了肿瘤，还不在腹壁开口！
　　一切似乎都是顺理成章，可是，当我在患者麻醉达成后，顺利插入胃镜的时候，却瞬间懵掉了！那个很明显的隆起病变不见了！它会跑到哪里去呢？我在脑海里快速思考着：1。术前诊断错了？再认真查看术前胃镜报告，不可能，病变明明摆在那里；2。会不会是麻醉之后肌肉松弛，失去了肌肉收缩的支持，病变不明显了？有可能；3。会不会是充气量过多过少，影响了隆起的高度？这个不能除外。我一边调整胃内的空气量，一边注意观察，还是看不清楚！唉，如果这时候有个超声胃镜该多好啊！通过超声胃镜探查，我们可以清除看清胃壁的层次结构和胃周围的情况，可是，事不凑巧，当时真的没有超声胃镜！
　　就此打住，放弃治疗？患者需要花两次钱，再受一次罪！根据经验，我有把握确认那个病变还在那里！于是针对病变区域改行部分食道贲门黏膜剥离后，反复寻找瘤体，功夫不负有心人，那个隐藏在第二层内的瘤子终于原形毕露。我遂行套扎吸引圈套器电凝切除。瘤体包膜完整，术中一滴血都没出。。。
　　手术做完了，瘤子也挖出来了，直径1。2cm，并且把掏出来的瘤子送去做病理检查验明正身了，可是，回想这个病例，大家会有什么体会？医学最大的魅力是不确定性，最大的困惑也是不确定性，疾病诊治受到主客观条件的影响，经常会遇到这样那样的困难，我们还是觉得，多一些手段，比如，具备了超声胃镜，我们的工作就可以游刃有余，但是，无论怎么变化，打好基础，具备很好的系统性临床思维，有时候也能够帮助我们克服困难！大家说对不对？