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陈学忠教授用潜阳封髓丹治疗失眠

丁某,女,60岁。成都市陕西街。

初诊:2014年1月17日

主诉:失眠5月。

现病史:5月前病员无明显诱因出现失眠,夜间难以入睡,若入睡则多梦易醒,醒后难眠。睡前服“安定片”2片,可以入睡1-2小时,否则彻夜不眠。伴有疲乏身困、晨间口干苦、畏寒喜热饮、便秘。前医以“黄连温胆汤、龙胆泻肝汤”等治疗,病情无好转,而畏寒更甚。刻诊:患者已多日未入眠,神清神差,语声低弱,双目呆滞,形寒肢冷,厚衣裹体,纳差,便秘,大便3日一行。舌淡胖,多齿印,略暗红,苔白滑,脉沉细。

中医诊断:不寐 辨证分型:肾虚阳浮

西医诊断:神经性失眠

治法:温肾潜阳 安神定志

处方:潜阳封髓丹加味

制附片先煎60g干姜30g龙骨30g炙甘草12g

醋龟甲先煎30g黄柏20g肉桂10g首乌藤30g

砂仁后下20g

煎服法:上方初煎取制附片、龟甲壳加水600ml,慢火先煎半小时后下余药(除缩砂仁外),再煎半小时,下缩砂仁再煎10分钟,煎取药液300ml;次煎、三煎直接加鲜开水各煎20分钟,共取药液300ml,三煎混匀,每次200ml空腹温服。一日三次,一日一剂。

嘱上方药液温服,连服2剂。

次诊:2014年1月24日,病员诉服上方2剂后睡眠改善,遂照此方再进四剂。现症见,病员精神明显好于初诊,神志清楚,语声较有力,双目有神,诉夜间不服“安定片”能入睡4-5小时,便秘症状改善,大便2日一行,仍畏寒,无腹痛。舌淡胖,齿印少,略暗红,苔薄白,脉沉细。上方药与症合,效果明显,继续使用原方加减。治法不变,方药如下:

制附片先煎90g干姜60g龙骨30g炙甘草12g

醋龟甲先煎30g黄柏20g肉桂15g首乌藤30g

砂仁后下20g枳壳20g

煎服法:上方初煎取制附片、龟甲壳加水600ml,慢火先煎半小时后下余药(除缩砂仁外),再煎半小时,下缩砂仁再煎10分钟,煎取药液300ml;次煎、三煎直接加鲜开水各煎20分钟,共取药液300ml,三煎混匀,每次200ml空腹温服。一日三次,一日一剂。

嘱上方药液温服,连服6剂。

三诊:2014年1月31日,病员连服上方6剂后睡眠进一步改善,诉夜间不服“安定片”能安睡6小时左右,无神疲。现症见,神志清楚,精神好,语声有力,双目有神,诉大便1日一行,畏寒明显减轻,已经穿常人所穿衣服,但觉饮食稍欠佳。舌淡红,无齿印,苔薄白,脉沉有力。上方药与症合,效果明显,继续使用原方加减。治法不变,方药如下:

制附片先煎60g干姜30g龙骨30g炙甘草12g

醋龟甲先煎30g黄柏20g肉桂15g首乌藤30g

砂仁后下20g白术20g南山楂30g

煎服法:上方初煎取制附片、龟甲壳加水600ml,慢火先煎半小时后下余药(除缩砂仁外),再煎半小时,下缩砂仁再煎10分钟,煎取药液300ml;次煎、三煎直接加鲜开水各煎20分钟,共取药液300ml,三煎混匀,每次200ml空腹温服。一日三次,一日一剂。

嘱上方药液温服,再进5剂。

后随访,病员服上方5剂后,诸症尽除,夜间能正常安睡。

按语:此为老年女性,病程较长。然“七七”之后,君相火衰,肾火衰于下,心火亢于上,心肾不能相交,阳不归阴,故夜不能寐;正如《景岳全书﹒不寐》所说:“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”病本为虚寒,而前医更以大剂清热之剂助其寒,以至肾火日衰,火不暧土,脾土自困,故喜热饮;脾气当升不升,阳气受困,故晨间口苦;浊气当降不降,故发便秘;脾不主四肢肌肉,故疲乏身困,肢冷畏寒、厚衣裹体。脾不能为胃行其津液,寒性收引,故外象舌胖大,苔白滑,舌略暗红。阳气不足,不能鼓动血脉,故脉沉细。

潜阳封髓丹乃潜阳丹与封髓丹合用之方,其中潜阳丹:砂仁、附子、龟板、甘草出自郑钦安《医理真传》。封髓丹:黄柏砂仁、甘草,出于元代《御药院方》,虽非郑钦安自拟,但郑氏非常推崇此方,临床常合用治阳气不足,虚阳上浮诸症。方中附片大温肾水,通行十二经脉,直补相火,水暧则气行,气行则木畅,木畅则能生火;肾火居下熏蒸于上,心火居上照应于下,则有心肾之合,首尾相顾;干姜辛温,温中散寒;缩砂仁纳五脏之气归于肾中,使水中之阳随辛之气达于两肾之间,达到以火立极;醋龟甲咸寒养阴,育阴潜阳,摄外散浮游之火;黄柏味苦微寒,其色黄而入中,使中宫润泽,泽气归木,木润则火熄而水生,使心肾两火相照,一火居下助太阳之气,一火居上而助离火之明,君相二火照耀中宫,使中宫润泽而温暖,有利于心肾相交,形成水火济济之相;附片与黄柏相合,寒温并用,水火交养,心肾之气互为真传,精神魂魄四者才相互为用;附片与肉桂相合,使三焦之气畅露;淫羊藿在复命门火的同时,能畅通上、中、下三焦,引阳入阴;干姜、炙甘草使阴阳得调,气血得离。加入龙骨以增强潜阳之力,首乌藤养心安神以治其标。诸药合用,使上、中、下三焦并补,气血通畅,阴阳之气得以顺接,浮越之阳气得以回纳,故能使阳得归阴,不寐之病得治也。次诊加入枳壳以增行气通便之力,将附片、干姜、肉桂增量以增强温阳散阴霾之功。三诊病员阳气已复,故减附片、干姜之量。为使命门之火源源不熄,以土覆之,故以白术、南山楂健脾。综观全方,药不在多,能体现陈老治病立法,不拘于一方一法,但求辨证用药精当,以是证用是法。

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