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【《脏腑标本虚实寒热用药式》胆部 】

第八篇 胆部 

一、胆的生理 

原文:胆属木,为少阳相火,发生万物;为决断之官,十一脏之主。主同肝。 

语释:胆属木。中医以五行的特性来划分比附脏腑,胆与肝均属于木。肝为脏,脏属阴;胆为腑,腑属阳。肝为阴木,胆为阳木。 

胆主相火,发生万物,相火之名,以及少阳相火之说,源于《素问·天元纪大论》“君火以明,相火以位”,“少阳之上,相火主之”之说。《内经》原文本指自然界气候主气而言,后人根据“天人相应”之理加以推演阐发,相火辅佐君火,于自然界中是发生万物的阳和之气,于人体则是推动生命活动的重要动力。相火寄于肝胆三焦膀胱肾与心包络,诚如朱丹溪在《格致余论》中所述,相火“具于人者,寄于肝肾二部,肝属木而肾属水。胆者,肝之腑;膀胱者,肾之腑、、、、。天非此火,不能生物;人非此火,不能有生”。

胆为决断之官,出《素问·灵兰秘典论》,“胆者,中正之官,决断出焉”,胆对人的外貌及性格之勇怯影响颇大。《灵枢·论勇篇》云:“勇士者,目深以固……其肝大以坚,其胆满以傍……眦裂而目扬,毛起而面苍,此勇士之由然也。”又云:“怯士者,目大而不减……肝系缓,其胆不满而纵……此怯士之所由然者也。”说明谋虑出乎肝,而决断由乎胆,二者相互配合,方能多谋而善断,性格刚毅而果敢。 

胆为十一脏之主。脏在此指内脏而言,包括脏与腑。人有十二脏腑,胆对其他十一脏功能的发挥至关重要。《素问·六节藏象论》云“十一脏取决于胆也”正是此意。 

为什么胆有如此重要作用呢?易水老人的嫡传弟子李东垣在其名著《脾胃论》中作了明确的阐释。李氏云:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安,故胆气春升,则余脏从之。胆气不升,则飧泻,肠澼不一而起矣。”说明胆气条达,各脏腑就能正常的发挥其生理功能,否则,就会发生肠鸣、泻痢等症。 

主同肝。肝主血、主目、主筋、主呼、主怒。胆与肝相连,共主疏泄,故所主与肝相同。 

二、胆所主病证 

原文:本病:口苦,呕苦汁,善太息,憺憺如人将捕状,目昏,不眠。 

语释:胆腑之病可见如下病证。 

胆腑所生之病,出现口苦,呕苦汁的认识本于《灵枢·四时气》篇,云“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦”。为什么会出现这些症候呢?《灵枢·本输篇》云“胆者,中精之府”。精即指胆汁。胆汁色黄而味苦,胆腑之热熏蒸,胆汁之气上泛则口苦;胆热横逆影响胃腑,就会引起胃气上逆而发生呕吐,严重时可呕吐胆汁,即苦汁。 

太息即叹息,是指病人自觉胸中憋闷而长嘘气,嘘后胸中略舒的一种表现,它多由气机不畅,肝胆气郁所致。此种认识亦发端于《内经》。《灵枢·经脉篇》云:“胆足少阳之脉……是动则口苦,善太息……。”洁古《医学启源》亦云“胆病则善太息”。 

憺,通惮,即畏惮、震动之意。憺憺如人将捕状,是指心中悸动不安、恐惧,似乎要遭逮捕一般。此乃忧愁悲哀,肝胆气郁痰凝舍心所致。温胆汤即是为此证而设。 

目昏,即两目昏花不明,视物不清也。不眠,即失眠。目昏不眠证有虚实之分。虚者多系肝血亏损,为肝脏病证。实者多由肝胆火盛,其表现有肝胆火郁或痰热内扰二种类型。主要原因是由于郁怒伤肝,肝胆失于条达,气郁化火,或木郁土壅,水湿内聚,痰湿舍心而致。 

原文:标病:寒热往来,痁疟,胸胁痛,耳痛鸣聋,瘰疬结核马刀,足小指次指不用。 

语释:足少阳胆经受邪发病,最常见的症候便是“寒热往来”。《灵枢·经脉篇》提出足少阳胆经是动则“汗出振寒”。张仲景经过长期临床实践,明确提出少阳病的热型为寒热往来。寒热往来,即发热时不觉恶寒,恶寒时不觉发热,发热与恶寒的感觉交替出现。少阳经居于人身之侧,后邻太阳,前临阳明。太阳主表,阳明主里,少阳介于半表半里枢机之地。邪居少阳,枢机不运,正邪交争,正胜则发热,邪胜则恶寒,正邪交争互有胜负,则发热与恶寒交替出现,便形成寒热往来的热型。 

痁疟,《说文解字》云:“痁,有热疟。”段玉裁《说文解字注·疒部》云:“痁,有热无寒之疟也。”疟,《说文解字》云:“疟,寒热休作。”疟,根据其寒热表现的情况,分为正疟、温疟、寒疟等。其中热多寒少者称温疟。痁,即温疟之属也;疟,即正疟之类也。疟病的病机,仲景《金匮要略方论·疟病脉证并治第四篇》云:“疟脉自弦”,后人据此提出疟发少阳。如喻嘉言云:“疟邪之舍于营卫,正属少阳半表半里,始之似疟非疟,与后之经年不解,总一少阳主之。”基于此认识,其治疗多用和解少阳之法。但疟疾毕竟属于独立的一种疾病,其治疗要采用辨证与辨病相结合的方法,即和解少阳与截疟相配合,否则难收桴鼓之效。

少阳胆经之病,还极易见“胸胁痛”之证。这是因为“胆足少阴之脉……其支者……下颈合缺盆以下胸中,贯膈络肝属胆……其支者,从缺盆下腋,循胸过季胁……。”邪客少阳,影响少阳经气的顺利通行,不通则痛,就会出现胸胁痛之证。所以《素问·缪刺论》篇说:“邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息。”此外,胆腑附于肝而位于胁下,胆气内郁之时,亦可常见胸胁痛之证。现代临床还证实,胆腑病之胸胁痛,常在右侧胸胁部,而且向右肩部放射,不可不知。 

头额痛出现在足少阳胆经病证中,令人颇难索解。头额本属阳明胃经之地域,何以能出现头额痛呢?考洁古所列此胆经标病证候,是移自《灵枢·经脉篇》是动所生病。原文云:“胆足少阳之脉……是动……头痛颔痛……。”此文似有舛误。查《脉经》作“头角痛,额痛”,似以《脉经》之文为顺。足少阳胆经“起于目锐眦,上抵头角,下耳后……”。胆经受风热之邪上扰,极易出现头角痛之证。严重时少阳与阳明合病,则可见头额痛。若单纯少阳发病,一般是不会出现头额痛的。 

“耳痛聋鸣”包括耳痛、耳聋、耳鸣。耳痛,即耳中疼痛;耳鸣,指病人自觉耳内鸣响如闻潮声,或细或暴,妨碍听觉;耳聋,则指听力减弱,甚至听觉丧失,不闻外声,影响日常生活的称耳聋。《灵枢·经脉篇》云:“胆足少阳之脉……下耳后……其支者,从耳后入耳中,出走耳前。”故耳痛、耳鸣、耳聋是胆经常见之证。胆经受邪,邪气上攻则为痛为鸣;邪气闭塞耳窍,则可发生耳聋。医圣张仲景《伤寒论》中就有“少阳中风,两耳无所闻”的记载。此外,耳与肾、心的关系也比较密切,一般讲耳病属实者病在胆,属虚者病在心肾。正如《临证指南》所说:“肾开窍于耳,心寄窍于耳,胆脉附于耳,体虚失聪,治在心肾;邪干窍闭,治在胆经。盖耳为清空之窍,清阳交会之所,一受风热火郁之邪,与水衰火亢肾虚气厥者,皆能为患。”因此,诊治耳病不可遗弃心肾矣。 

其次,可见“瘰疬结核马刀”之证。瘰疬之名首见于《灵枢·寒热篇》云:“黄帝问于岐伯曰:寒热瘰疬在于颈腋者,皆何气使生?此鼠瘘寒热之毒气也,留于脉而不去者也。”按瘰疬之病,又名鼠瘘、老鼠疮、疬子颈。其症为颈部、腋部或胯部出现结块成串,累累如贯珠,其结块小的为瘰,大的为疬,统称瘰疬。《外科正宗·瘰疬论第十九》云:“夫瘰疬者,有风毒、热毒、气毒之异,又有瘰疬,筋疬、痰疬之殊。风毒者,外守风寒搏于经络,……热毒者,天时亢热,暑中三阳,或内食膏粱厚味,酿结成患,……气毒者,四时杀厉之气,感冒而成。……瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚;……筋疬者,忧愁思虑,暴怒伤肝,盖肝主筋,故令筋缩,结蓄成核;……痰疬者,饮食冷热不调,饥饱喜怒不常,多致脾气不能传运,遂成痰结。”瘰疬之名虽多,但按其性质及病程,一般分为急性与慢性两类。洁古此处少阳瘰疬当属急性者,多由外感风热而发。其治疗可用疏散肝胆风火之法治之。慢性瘰疬多属肝肾阴亏而致,不得按少阳论治。结核、马刀,皆属瘰疬瘰疬结块其形圆滑者为结核,其形长而坚硬者为马刀。结核与马刀只就瘰疬形状言。其病机与瘰疬无二。 

此外,胆足少阳经病还可见到“足小指次指不用”。《灵枢·经脉篇》云:“胆足少阳之脉……下出外踝之前,循足跗上,入小指次指之间。”按足少阳之经脉循行部位在足背上循于足小指与次指之间,最终结束于次指(第四指)之窍阴穴。因此,足小指次指不用的重点是指次指即第四指而言。当足少阳经气血受阻后,第四指必然活动不利。

三、胆病用药 

原文:实火泻之。 

语释:胆属木,喜条达而恶抑郁,胆腑郁滞,气郁化火,或者感受风热之毒,均可出现胆火肆逆之证。“实则泻之”,胆经实火可用祛邪法治之。 

原文:泻胆:龙胆草、牛胆、猪胆、生蕤仁、生酸枣仁、黄连、苦茶。 

语释:清泻胆火可用如下之药。 

龙胆草,《本经》称龙胆。云其主“惊痫邪气”。《别录》说它“益肝胆气,止惊惕。”《纲目》释之云:“相火寄在肝胆,有泻无补,故龙胆之益肝胆之气,正以其能泻肝胆之邪热也。”《**化义》云:“胆草专泻肝胆之火,主治目痛、颈痛、两胁疼痛、惊痫邪气、小儿疳积,凡属肝经热邪为患用之神妙。”可见胆草是清泻胆火之重要药物。其与芍药相较,《医学衷中参西录》云:“其泻肝胆实热之力,数倍于芍药,而以敛辑肝胆虚热,固不如芍药也。” 

牛胆,即牛之胆汁。可用胆汁液体,以汁浓色绿褐者为佳;亦可用胆汁干燥之粉末,以无虫蛀者为佳。牛胆首载于《本经》,《别录》详细记载了其性味及功效,云:“味苦寒。除心腹热、渴、利、口焦燥,益目睛。”《本草经疏》注云:“牛胆,其味苦,其气大寒,无毒,经云:寒以胜热,苦以泄结,故主心腹热及渴、利、口焦燥也。肝开窍于目,肝热则目睛不明,入肝泻热,故益目睛也。”肝胆相连,故对胆热引起诸证亦效。 

猪胆,即猪胆汁。首载于《别录》。其味苦寒,作用与牛胆相似。 

生蕤仁,《本经》称女萎,后代称葳蕤或玉竹。《本经》云其“味甘平,主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足。久服去面黑[黑干],好颜色,润泽,轻身不老”。本品性平味甘柔润可食,主要作用是补人体之阴。因其补而不碍邪,故实火也可用之。与其他苦寒清热泻火药配合应用于胆火实证,可以起到清之润之之功。 

生酸枣仁,即酸枣仁之生者。酸枣仁的用法颇有讲究,易水老人的高徒王好古云:“治胆虚不眠,寒也,炒服;治胆实多睡,热也,生用。”《本草纲目》云:“酸枣仁,甘而润,故熟用疗胆虚不眠,烦渴虚汗之证;生用疗胆热好眠,皆足厥阴、少阳药也。”然本品究属甘酸益阴之品,非苦寒清热泻火药可比。 

黄连,《本草新编》云:“黄连,入心与胞络,最能泻火,亦能入肝,大约同引经之药,俱能入之,而入心尤专任也。”可见,本品亦可用来清肝胆之火。 

苦茶,苦寒之品。苦能降下,寒能清热,可清肝胆之热。另外,苦丁茶以及贵州民间之苦茶叶,皆可代用,以清肝胆之风火。 

胆火盛实用苦寒之药清泻之,理通法合。但胆木宜疏,郁则化火,故在清泻胆火药中,佐以理气行血之品以疏木,则效果会更加理想。郁滞之气得通,则已成之火无源,可收标本兼顾,一石二鸟之功。 

原文:虚火补之。 

语释:胆主少阳相火,为人体生命活动的动力之一。其力不足,自当补之。 

原文:温胆:人参、细辛、半夏、炒蕤仁、炒酸枣仁、当归、地黄。 

语释:火有少火及壮火之分。少阳相火即属少火。少火不足,推动人体生命活动的动力就不足,犹如春寒不退,万物不得发陈,治之自当温补。然万物发陈离不开水的滋润,人体生命力的推动也离不开精血、阴津等物质基础。所以温补木火之时,断不可使用温燥之品,必用温润之药。否则,反戕少火生生之气。犹如春温太过,万物也不能正常发陈一样。 

人参,古时包括人参与党参二种药材,两种药物外观及功效相近,故古人难以区分。党参之名,至清代《本草从新》才正式提出。所以,洁古所言之人参包括今之党参及人参两种药材。人参为甘寒之品,但因其为“阴中之阳,其力厚,其性醇”,故功擅益气生津,与温阳药相合,温而不燥;人参又能补中益气,可令脾运胃健,五脏得养,肝胆受益。洁古于此用人参,即取此二种功效。

细辛,味辛性温,性善通达,可用于气郁津不布散之燥证,流湿以润燥,即《内经》所谓“以辛润之”之意。阴柔之品得细辛之温通,可滋而不腻,变凉润为温润。胆之少火,得此可旺。 

半夏,辛温行散,功擅健脾运而化痰涎。肝胆气郁,不能疏土则痰涎自生;肝胆火盛,灼液成痰,半夏均为要药。痰湿能化,肝胆之气易疏。故亦可谓半夏有温补胆腑之功。 

炒蕤仁,即炒玉竹,玉竹甘润养肝胆,炒后能温润肝胆,以助少火。 

炒酸枣仁,可温养胆腑而宁神。 

当归,甘辛温,具补血、温血、行血之功。温而不燥,滋而不滞,名正言顺,为温养胆气之正品。 

地黄,有生地与熟地之分,生地清热凉血益阴,熟地温润补血。温胆自以熟地为宜。 

原文:本热平之。 

语释:胆腑有热,火性上炎,可采用平法。平法包括降火法及镇惊法。 

原文:降火:黄芩、黄连、芍药、连翘、甘草。 

语释:其一为降火法,可用以下药物: 

黄芩,苦寒泻火。《本经》云其“主诸热”,可见其可清诸经之热,黄芩清胆腑热之效果亦佳。《纲目》云:“黄芩得酒上行,得猪胆汁除胆热,得柴胡退寒热,得芍药治下痢,得桑白皮泻肺火,得白术安胎。”配伍之法可参。 

黄连,味苦气寒。苦能降,寒清热,故可清降胆火。 

芍药,此指白芍药。白芍酸寒敛阴泻热,适用于阴血亏损之胆热证,或胆热已有伤阴之势者,非苦寒泻火之品可比。白芍止痛效果明显,胆热而气机郁滞疼痛者,用之效果亦佳。 

连翘,首载于《本经》,云:“连翘,味苦平,主寒热,鼠瘘,瘰疬,恶疮,结热。”《本草经疏》云:“连翘,《本经》虽云味苦平无毒,平应作辛,乃为得之。其主寒热,鼠瘘,瘰疬,瘿瘤,结热者,以上诸证,皆从足少阳胆经气郁有热而成。其药正清胆经之热,其轻扬芬芳之气,又足以解足少阳之郁气,清其热,散气郁,靡不瘳点。痈肿恶疮,无非营气壅遏,卫气郁滞而成,清凉以除瘀热,芬芳轻扬以散郁结,则营卫通和,而疮肿消矣。”可见,连翘乃清泻胆热之正品,且兼散结之特性。对胆火之郁者特别适宜。其降火之功则逊于芩连。 

甘草,这里指生甘草。洁古认为甘草可泻心火。心为肝胆之子,泻心火即可泻胆火。 

原文:镇惊:黑铅、水银。 

语释:肝胆有热,则每易影响心神。肝胆热郁,灼液成痰,或肝胆气郁,液聚成痰,痰舍于心,可见心神不定,胆怯易惊,目昏不眠,耳鸣耳聋等证。此时除选用降火清火泻火之药外,还应配用镇惊之药,如黑铅、水银等。 

黑铅,即铅矿石。具有镇逆、坠痰、杀虫、解毒之功。因其有毒,目前临床很少用之。 

水银,首载于《本经》,云:“味辛寒,主疥、痿、痂、疡、白秃,杀皮肤中虱,坠胎,除热,杀金、银、铜、锡毒。”其对水银的认识基本是解毒。《日华子本草》云:“除风、安神、镇心。”首次提出水银有重镇安神之功。洁古在此即取水银是功。本品有毒,临床罕用其重镇安神。 

洁古所列镇惊的二味药皆有毒,今天临床已经罕用。当今医生一般选用龙骨、牡蛎、赭石、珍珠母、石决明、生铁落等。对虚火而致者,则选用龟板、鳖甲、淡菜、白芍等滋阴潜阳之品。 

原文:标热和之。 

语释:经络之热可用和解法治之。 

原文:和解:柴胡、芍药、黄芩、半夏、甘草。 

语释:和解法可选用如下之药。 

柴胡,乃和解少阳在经之邪的正品,可透达少阳腠理之邪。柴胡还有理气之功,对胆气郁滞之寒热用之颇效。 

芍药,有赤白之分,二者均可疏通气血。白芍药更能益阴敛营,收敛木气,对木郁横犯脾土,致使脾络不和之腹痛,效如桴鼓;赤芍药行瘀为著,对木郁血滞者,功胜一筹。二者虽可用于胆经之热证,但与柴胡散邪,黄芩清热,究属二途,不可同日而语。 

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